O que decide a resposta

"No choque hemorrágico, a ressuscitação volêmica precoce deve ocorrer com 20mL/Kg de cristalóide, sendo a abordagem semelhante aos demais tipos de choque hipovolêmico." A assertiva é incorreta porque a diretriz da AHA (2020) determina que o choque hemorrágico pós-trauma deve ser manejado precocemente com hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma e plaquetas), e não com infusões repetidas de grandes volumes de cristaloides como na desidratação comum.

Raciocínio clínico

O manejo do choque na pediatria foi refinado para evitar tanto a hipoperfusão persistente quanto a sobrecarga volêmica iatrogênica.

No choque hipovolêmico não hemorrágico (como desidratação grave por gastroenterite), a reposição com cristaloides em alíquotas de 10 a 20 mL/kg é a regra. Porém, no choque hemorrágico traumático, a infusão agressiva de cristaloides dilui fatores de coagulação, piora a acidose, induz hipotermia e agrava o sangramento. Por isso, a abordagem não é semelhante aos demais choques hipovolêmicos: a prioridade é o controle da hemorragia e a transfusão precoce de concentrado de hemácias (10 mL/kg) ou protocolo de transfusão maciça balanceada.

Nas demais opções, as condutas estão alinhadas com a AHA 2020: alíquotas de 10–20 mL/kg no choque séptico com reavaliações frequentes de sobrecarga, uso precoce de epinefrina ou norepinefrina no choque refratário a volume (superando a dopamina como primeira escolha) e introdução de hidrocortisona em dose de estresse quando o choque persiste apesar de aminas vasoativas.

Por que acontece

Grandes volumes de cristaloides no choque hemorrágico provocam coagulopatia dilucional, descolamento mecânico de trombos já formados por elevação abrupta da pressão hidrostática e piora da entrega tecidual de oxigênio pela queda proporcional do hematócrito.

Conduta

No choque hemorrágico pediátrico pós-trauma, a reposição inicial limita o cristaloidete a uma alíquota cautelosa de 10 a 20 mL/kg de ringer lactato ou solução fisiológica 0,9%, seguida imediatamente de concentrado de hemácias 10 mL/kg se a instabilidade persistir, ativando protocolo de transfusão maciça na proporção 1:1:1 conforme as diretrizes do PALS/AHA 2020.

No choque séptico, prescrever alíquotas de 10 a 20 mL/kg em 10–20 minutos, reavaliando sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia, estertores crepitantes) antes de cada repetição, iniciando epinefrina (para choque frio/débito baixo) ou norepinefrina (para choque quente/vasodilatado) se não houver resposta após 40–60 mL/kg de fluidos.

Como isso cai nas provas

• –Choque séptico vs. Choque cardiogênico: no cardiogênico, alíquotas de volume são mínimas (5 a 10 mL/kg em infusão lenta de 20–30 min) para não precipitar edema pulmonar agudo, enquanto no choque séptico o volume inicial é de 10 a 20 mL/kg rápido.
• –Choque hemorrágico vs. Desidratação grave: na desidratação, o foco é reposição plena com cristaloides (SF 0,9% ou Ringer); no trauma hemorrágico grave refratário a uma alíquota inicial, a indicação é hemotransfusão precoce com sangue total ou proporção 1:1:1.