Paciente de 25 anos de idade comparece à Unidade Básica de Saúde informando que teve contato com água de enchente, sem uso de proteção há 15 dias. Iniciou há uma semana com febre de 38°C, mialgia, náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito. Há dois dias relata que teve melhora parcial do quadro, mas ficou ictérico. Ao exame físico, apresenta-se corado, hidratado, ictérico (++/4+), acianótico. Restante do exame físico estava normal, exceto no exame de abdome, onde apresentou dor a palpação no hipocôndrio direito e hepatomegalia a 4cm do RCD. No dia anterior havia realizado exames laboratoriais onde foi visto hemograma sem alterações, bilirrubinas totais de 16mg/dL (à custa de bilirrubina direta = 14mg/dL), TGO = 500U/L e TGP = 3.000U/L. Ureia, creatinina e eletrólitos sem alterações. Levando em consideração os aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, dos exames abaixo, qual é o indicado para a confirmação diagnóstica deste caso:
A leptospirose grave cursa com acometimento renal (elevação de ureia/creatinina com hipocalemia), plaquetopenia e transaminases moderadamente elevadas (raramente > 500 U/L), padrão oposto ao do caso.
A dosagem de IgG indica apenas contato prévio ou imunização, sendo inadequada para diagnóstico de infecção aguda, que demandaria RT-PCR ou IgM; ademais, a febre amarela grave cursa com predomínio de TGO sobre TGP e falência renal.
A apresentação de necrose hepatocelular intensa (TGP = 3.000 U/L) após contato com água contaminada é compatível com hepatite A aguda, cujo diagnóstico de certeza é firmado pelo Anti-HAV IgM.
O calazar (leishmaniose visceral) manifesta-se com quadro arrastado de febre diária, perda ponderal, hepatoesplenomegalia com predomínio esplênico e pancitopenia, sem relação com hepatite aguda necrotizante.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Virais
O que decide a resposta
"TGP = 3.000U/L" associado a "Ureia, creatinina e eletrólitos sem alterações" e relato de que "teve melhora parcial do quadro, mas ficou ictérico". A elevação de transaminases na casa dos milhares com função renal e hemograma preservados define um padrão de necrose hepatocelular aguda por hepatite viral, típica da hepatite A transmitida por água contaminada.
Raciocínio clínico
O contato com água de enchente induz a pensar em leptospirose, mas o perfil laboratorial e clínico exclui essa hipótese: a forma ictérica da leptospirose (síndrome de Weil) cursa com insuficiência renal aguda com hipocalemia, plaquetopenia, leucocitose importante e transaminases discretamente alteradas (geralmente < 500 U/L). Nosso paciente tem hemograma e função renal estritamente normais, com TGP de 3.000 U/L.
A melhora dos sintomas prodrômicos (febre, náuseas e vômitos) com o subsequente surgimento da icterícia é a evolução da fase aguda da hepatite A, cuja transmissão fecal-oral é facilitada por enchentes e contaminação de água de consumo.
A febre amarela também pode cursar com hepatite grave, mas a investigação de infecção aguda exigiria RT-PCR ou anticorpos IgM (e não IgG isolado), além de apresentar predomínio de TGO sobre TGP e falência de múltiplos órgãos. A leishmaniose visceral, por sua vez, manifesta-se com febre prolongada, esplenomegalia proeminente e pancitopenia.
Por que acontece
A resposta imunomediada contra os hepatócitos infectados pelo vírus da hepatite A gera necrose hepatocelular maciça e difusa, liberando concentrações expressivas de enzimas citoplasmáticas na circulação (TGP > TGO, comumente > 1.000-2.000 U/L). O início da icterícia coincide com o pico da imunidade celular e da produção de anticorpos, momento em que a viremia cai e os sintomas sistêmicos regridem.
Conduta
O diagnóstico confirmatório é laboratorial por meio da sorologia com detecção de Anti-HAV IgM, marcador que se torna positivo no início dos sintomas e permanece reagente por 3 a 6 meses, conforme diretrizes do Ministério da Saúde.
O tratamento é de suporte, com hidratação, repouso relativo conforme tolerância e suspensão de fármacos hepatotóxicos ou álcool. Deve-se monitorar o coagulograma (tempo de protrombina / TAP / INR), pois o alargamento do TAP ou a presença de encefalopatia hepática são os marcadores que definem insuficiência hepática aguda e necessidade de transferência para centro de transplante.
Como isso cai nas provas
- –Leptospirose ictérica (Síndrome de Weil): também associada a enchentes, mas cursa com disfunção renal com hipocalemia, sufusão conjuntival, plaquetopenia e transaminases baixas (< 500 U/L). A hepatite A tem transaminases na casa dos milhares e preserva a função renal.
- –Febre amarela: também causa icterícia febril aguda, porém com inversão da relação das enzimas (TGO > TGP) devido ao dano miocárdico e muscular associado, além de coagulopatia grave.
Para memorizar
- –Enchente + TGP nos milhares + melhora dos sintomas ao amarelar = Hepatite A
- –Confirmação de hepatite A aguda = Anti-HAV IgM reagente
- –Leptospirose cursa com IRA hipocalêmica, plaquetopenia e transaminases discretas (< 500 U/L)
- –Marcador de gravidade na hepatite aguda = alargamento do TAP / INR
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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