A insônia pode ser definida como uma experiência subjetiva de sono inadequado, com dificuldade em iniciar ou na manutenção do sono, despertares precoces e "sono não reparador", com repercussão no funcionamento sócio-ocupacional diurno. Seu tratamento depende do tipo de insônia, devendo ser individualizado de acordo com as preferências do paciente, disponibilidade de recursos, gravidade e os riscos, benefícios e custos do tratamento. Assinale entre as alternativas abaixo, sobre a terapêutica da insônia, aquela que está ERRADA:
A afirmação é verdadeira: a melatonina tem benefício terapêutico modesto na insônia primária, com redução discreta da latência e leve melhora no tempo total de sono.
A afirmação é verdadeira: as principais sociedades internacionais e nacionais de medicina do sono definem a TCC-I como a intervenção de primeira linha padrão-ouro.
A afirmação é falsa: os benzodiazepínicos não estão recomendados para a fase crônica da insônia, devendo seu uso ser limitado a períodos curtos (≤ 2 a 4 semanas) pelo alto risco de tolerância e dependência.
A afirmação é verdadeira: antidepressivos com propriedades sedativas (como trazodona) são indicados preferencialmente quando há sintomas depressivos/ansiosos ou risco de dependência de substâncias.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Apneia Obstrutiva do Sono e Distúrbios do Sono
O que decide a resposta
"As benzodiazepinas estão recomendadas tanto na fase aguda quanto na fase crônica das queixas de insônia". A afirmação é falsa porque os benzodiazepínicos são contraindicados para o uso prolongado na fase crônica, devendo ter sua prescrição restrita ao curto prazo (geralmente ≤ 2 a 4 semanas) devido ao risco de tolerância e dependência química.
Raciocínio clínico
O comando da questão exige identificar a conduta incorreta no manejo terapêutico da insônia.
A abordagem padrão-ouro para a insônia crônica (sintomas por período ≥ 3 meses) baseia-se na intervenção não farmacológica, mais especificamente na Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I).
Quando se utilizam benzodiazepínicos ou hipnóticos agonistas do receptor GABA-A (drogas Z), a indicação limita-se estritamente à fase aguda e pontual. Manter benzodiazepínicos a longo prazo resulta em perda de eficácia, prejuízo na cognição, fragmentação da arquitetura do sono e elevado risco de acidentes e quedas.
Por outro lado, pacientes com sintomas depressivos ou ansiosos associados, ou aqueles com histórico de dependência química, beneficiam-se do uso de antidepressivos sedativos (como trazodona ou mirtazapina), pois não causam dependência. A melatonina possui papel discreto na insônia primária sem comorbidades, atuando com efeito modesto na latência do sono.
Por que acontece
O uso contínuo de benzodiazepínicos induz downregulation e dessensibilização dos receptores GABA-A, desencadeando tolerância farmacológica e necessidade de aumento progressivo de doses. Além de suprimirem as fases de sono profundo (estágio N3) e sono REM, sua retirada abrupta provoca insônia de rebote acentuada.
Conduta
Primeira linha mandatória para insônia crônica: TCC-I (envolvendo controle de estímulos, restrição do tempo de leito e higiene do sono), preconizada pela American Academy of Sleep Medicine (AASM) e pela Associação Brasileira do Sono.
Caso haja necessidade de farmacoterapia para alívio agudo de crise, prescrever hipnótico na menor dose eficaz por tempo máximo de 2 a 4 semanas. Se houver comorbidade depressiva ou ansiosa, optar por trazodona (25 a 100 mg/dia via oral à noite). Não prescrever benzodiazepínicos de forma contínua ou crônica.
Como isso cai nas provas
- –TCC-I versus Farmacoterapia: a conduta inicial de escolha na insônia crônica é não medicamentosa (TCC-I); fármacos entram apenas como adjuvantes de curto prazo.
- –Benzodiazepínicos versus Antidepressivos sedativos: benzodiazepínicos têm risco de dependência e tempo de uso limitado a 4 semanas; antidepressivos sedativos (ex.: trazodona) não causam dependência e são a escolha na presença de comorbidade psiquiátrica ou histórico de abuso de substâncias.
- –Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) versus Insônia: roncos, pausas respiratórias e sonolência diurna excessiva exigem polissonografia (índice de apneia-hipopneia ≥ 5 eventos/hora com sintomas); insônia é diagnóstico essencialmente clínico com queixa de dificuldade para dormir ou manter o sono.
Para memorizar
- –Tratamento padrão-ouro de 1ª linha na insônia crônica: TCC-I
- –Benzodiazepínicos: restritos à fase aguda (≤ 2 a 4 semanas)
- –Uso crônico de BZD: contraindicado por causar tolerância, dependência e risco de quedas
- –Insônia + comorbidade psiquiátrica ou risco de adicção: antidepressivos sedativos
- –Melatonina: efeito modesto na insônia primária, mais útil em distúrbios de ritmo circadiano
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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