Na tomada de decisões na condução de um paciente é importante a pergunta: "essa conduta trará mais benefícios que malefícios para o meu paciente?". Ou seja: ele deve utilizar dos princípios da Medicina Baseada em Evidências (MBE). O preceito fundamental da MBE é que existe uma hierarquia da qualidade de informações, que é função da metodologia usada no estudo, cuja qualidade deve ser definida em níveis de evidência. Os melhores tipos de estudo que apresentam o MAIS ALTO grau ou nível de evidência são os estudos tipo:
Relatos de casos e opinião de especialistas situam-se na base da pirâmide de evidências, correspondendo ao menor nível hierárquico de evidência científica.
A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados sintetiza os melhores estudos experimentais com método rigoroso, ocupando o nível mais alto de evidência terapêutica.
Estudos de caso-controle são observacionais retrospectivos e apresentam maior risco de viés de memória e de seleção quando comparados aos ensaios clínicos randomizados.
Estudos de coorte são observacionais e não utilizam randomização para distribuir variáveis de confusão, situando-se abaixo dos ensaios clínicos randomizados na hierarquia de intervenções.
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Comentário
Medicina Preventiva › Estudos Epidemiológicos (Classificação) › Revisões e Níveis de Evidência
O que decide a resposta
"Os melhores tipos de estudo que apresentam o MAIS ALTO grau ou nível de evidência são os estudos tipo:". No topo da pirâmide tradicional da Medicina Baseada em Evidências (MBE), a revisão sistemática com ou sem metanálise de ensaios clínicos randomizados representa o nível máximo de evidência para tomada de decisão terapêutica.
Raciocínio clínico
A hierarquia de evidências avalia a capacidade metodológica do desenho de estudo em minimizar vieses e estabelecer relações de causalidade com segurança.
No topo da pirâmide de intervenção estão as revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, seguidas pelos ensaios clínicos randomizados individuais.
Abaixo dos ensaios clínicos figuram os estudos observacionais: primeiro as coortes (prospectivas ou retrospectivas), seguidas pelos estudos de caso-controle e transversais. Na base da pirâmide, com o menor nível de evidência e maior suscetibilidade a vieses, estão as séries de casos, relatos de casos e a opinião isolada de especialistas.
Por que acontece
O ensaio clínico randomizado distribui fatores de confusão conhecidos e desconhecidos igualmente entre os grupos pela randomização.
A revisão sistemática agrega múltiplos ensaios clínicos com metodologia rigorosa e reprodutível, aumentando o poder estatístico, reduzindo o erro aleatório e permitindo conclusões mais robustas do que qualquer estudo individual isolado.
Conduta
Para guiar decisões terapêuticas segundo as diretrizes do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) e o sistema GRADE, a busca por evidências deve priorizar revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados.
Não basear condutas de rotina apenas em relatos de casos ou opiniões de especialistas quando houver ensaios clínicos disponíveis, pois a ausência de grupo-controle e randomização impede a determinação real de benefício versus dano.
Como isso cai nas provas
- –Ensaio clínico randomizado isolado vs. Revisão sistemática de ensaios clínicos: o ensaio clínico individual avalia uma única amostra com limitações de poder local, enquanto a revisão sistemática compila múltiplos ensaios de forma metodizada, situando-se no nível hierárquico superior.
- –Revisão sistemática de coortes vs. Revisão sistemática de ensaios clínicos: a revisão de coortes sumariza estudos observacionais (sujeitos a viés de confusão), enquanto a de ensaios clínicos sintetiza estudos com intervenção e alocação aleatória.
- –Revisão sistemática vs. Revisão narrativa: a sistemática utiliza metodologia explícita, busca exaustiva e critérios estritos de inclusão/exclusão, diferentemente da narrativa, que é descritiva e suscetível ao viés de seleção do autor.
Para memorizar
- –Topo da pirâmide (maior nível): Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados
- –Nível intermediário alto: Ensaios clínicos randomizados individuais
- –Nível intermediário: Estudos observacionais (Coorte > Caso-controle > Transversal)
- –Base da pirâmide (menor nível): Relatos/séries de casos e opinião de especialistas
- –Randomização: mecanismo-chave que neutraliza vieses de confusão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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