O que decide a resposta

A paciente comparece à consulta "assintomática" e apresenta "descida de parede vaginal anterior até 1cm acima do hímen" (ponto Ba em -1 cm, compatível com prolapso de estágio I pelo sistema POP-Q).

Prolapso de órgãos pélvicos assintomático e sem ultrapassar o introito vaginal não tem indicação cirúrgica nem de pessário: a conduta mandatória é expectante.

Raciocínio clínico

O estadiamento do prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q) avalia a posição do ponto de maior descida em relação ao hímen (ponto zero). O estágio I ocorre quando o ponto mais prolapsado fica a mais de 1 cm acima do hímen (ponto < -1 cm); o estágio II fica entre -1 cm e +1 cm.

Independentemente de pequenas variações de estadiamento leve, a regra de ouro na uroginecologia é: trata-se a paciente, não o exame físico isolado. Cirurgias e dispositivos mecânicos (pessários) são reservados para pacientes sintomáticas (queixa de abaulamento/peso vaginal, dor ou disfunções miccionais/evacuatórias decorrentes do defeito anatômico) ou prolapsos avançados com complicações locais.

As opções cirúrgicas e o pessário não se justificam:

• –A colpocleise é uma cirurgia obliterativa, indicada exclusivamente para prolapsos sintomáticos avançados (estágios III e IV) em mulheres sem desejo de manter atividade sexual coital e com risco cirúrgico proibitivo.
• –A colporrafia anterior é a cirurgia reconstrutiva para cistocele sintomática, desproporcional para um achado assintomático.
• –O pessário vaginal é uma excelente alternativa conservadora, mas também é prescrito para alívio de sintomas em quem recusa ou não pode operar.

Por que acontece

A perda de sustentação do tecido conjuntivo e da musculatura do assoalho pélvico (acelerada por multiparidade, obesidade e hipoestrogenismo pós-menopausa) permite a descida dos compartimentos vaginais.

Graus leves de descida anatômica são achados frequentes no exame físico de mulheres na pós-menopausa e, na ausência de sintomas clínicos ou prejuízo funcional, configuram apenas uma variante anatômica sem significado patológico.

Conduta

Conduta expectante com orientações clínicas gerais, conforme preconizado pela FEBRASGO e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

A paciente deve ser orientada quanto a medidas para evitar progressão (perda de peso, controle do diabetes e manejo de constipação crônica) e acompanhada clinicamente nas consultas de rotina.

Não se deve indicar intervenção invasiva ou cirúrgica em prolapso assintomático, sob risco de impor morbidade cirúrgica sem qualquer benefício sintomático.

Como isso cai nas provas

Prolapso genital assintomático versus prolapso sintomático: o divisor de águas na indicação de tratamento é a presença de sintomas associados à descida além do introito. Se a paciente não tem queixas, a conduta é expectante, independentemente da presença de fatores de risco.

Cirurgia reconstrutiva versus cirurgia obliterativa (colpocleise): a colpocleise exige paciente com prolapso avançado (geralmente estágio III ou IV), comorbidades graves e, fundamentalmente, sem desejo de coito vaginal futuro, enquanto a correção reconstrutiva preserva a função sexual.