O que decide a resposta

"A ressonância magnética é recomendada nos casos de placenta prévia com predomínio posterior." A ultrassonografia com Doppler é o método de escolha inicial, mas a localização posterior da placenta prejudica a janela acústica e reduz a acurácia do ultrassom, tornando a ressonância magnética sem contraste a indicação precisa nessa situação anatômica.

Raciocínio clínico

O espectro do acretismo placentário tem como principal pilar propedêutico o mapeamento por ultrassonografia com mapeamento por fluxo em cores (Doppler). No entanto, o ultrassom encontra barreiras técnicas quando a placenta se fixa na parede posterior do útero: as estruturas fetais e o arcabouço ósseo materno geram sombra acústica, dificultando a visualização da interface miométrio-placenta.

A ressonância magnética (RM) entra como método complementar quando o ultrassom é inconclusivo ou para avaliar a profundidade de invasão em órgãos adjacentes (bexiga, paramétrios) e na placenta prévia posterior.

O uso de gadolínio é evitado na gestação por atravessar a barreira placentária e se associar a potenciais riscos fetais, de modo que a RM obstétrica é realizada sem contraste. Além disso, o aumento explosivo nos casos de acretismo placentário decorre primordialmente da alta taxa de partos cesáreos prévios associados à placenta de inserção baixa, e não de técnicas de reprodução assistida.

Por que acontece

Na placenta posterior, o feto e a apresentação interpõem-se entre o transdutor ultrassonográfico e a interface útero-placentária, atenuando as ondas sonoras e mascarando sinais de hipervascularização e perda da zona de clivagem retroplacentária.

A ressonância magnética contorna essa limitação física por utilizar radiofrequência e campos magnéticos com amplo campo de visão, delimitando com nitidez a invasão miometrial mesmo em topografias profundas ou posteriores.

Conduta

O rastreio e diagnóstico pré-natal devem ser feitos inicialmente com ultrassonografia transabdominal e transvaginal com Doppler entre 18 e 24 semanas para todas as gestantes com fatores de risco (cesariana prévia e placenta prévia), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

A ressonância magnética sem contraste deve ser reservada para casos em que o ultrassom for inconclusivo, quando houver suspeita de invasão parametrial/vesical (placenta percreta) ou em placentas posteriores de difícil caracterização.

Nunca se deve utilizar contraste paramagnético (gadolínio) de rotina na gestante. O parto deve ser programado eletivamente entre 34 e 35 semanas e 6 dias em centro terciário com equipe multidisciplinar e reserva de hemoderivados.

Como isso cai nas provas

Placenta prévia e acretismo placentário são cobrados em diagnósticos diferenciais de hemorragia da segunda metade da gestação:

• –Descolamento prematuro de placenta: cursa com sangramento escuro, dor abdominal súbita intensa, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo, enquanto a placenta prévia dá sangramento vermelho vivo, indolor, de repetição e com tônus uterino normal.
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante súbita que cessa subitamente, interrupção das contrações, subida da apresentação fetal (sinal de Reasens) e choque materno, habitualmente durante o trabalho de parto em útero cicatricial.
• –Vasa prévia: sangramento indolor imediatamente após a amniorrexe, com sofrimento fetal agudo e bradicardia grave e desproporcional ao sangramento materno, pois a perda sanguínea é fetal.