O que decide a resposta

"Paciente de 14 anos de idade", "Menarca aos 13 anos" e "ciclos menstruais irregulares, com duração entre 50 e 60 dias e sangramento vaginal intenso". Nos primeiros 1 a 3 anos após a menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano torna a anovulação fisiológica a causa mais prevalente de sangramento uterino anormal.

Raciocínio clínico

Uma adolescente com 1 ano pós-menarca apresentando intervalos menstruais longos (50 a 60 dias) intercalados com fluxo prolongado e abundante (10 dias de duração) exemplifica a apresentação típica do sangramento por disfunção ovulatória (SUA-O da classificação PALM-COEIN).

Causas estruturais (pólipos, adenomiose, leiomiomas e malignidade) são muito raras em adolescentes jovens e sem vida sexual ativa.

No diagnóstico diferencial não estrutural:

• –A Doença de von Willebrand (SUA-C) é o distúrbio de hemostasia mais comum e deve ser lembrada em sangramentos que exigem internação ou transfusão na menarca, mas sua probabilidade pré-teste isolada é muito menor do que a anovulação de desenvolvimento, sobretudo sem história de sangramentos mucocutâneos ou antecedentes familiares.
• –A Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) cursa com plaquetopenia e manifestações hemorrágicas sistêmicas (petéquias, gengivorragia, equimoses espontâneas).
• –Tumores ovarianos secretores de estrogênio (como os de células da granulosa) são raros e costumam apresentar massa pélvica palpável ou dor.

Por que acontece

A ausência do pico ovulatório de LH impede a formação do corpo lúteo e a produção de progesterona na segunda fase do ciclo. O endométrio permanece sob estímulo contínuo de estrogênio, proliferando excessivamente até ultrapassar sua capacidade de suporte vascular, o que resulta em descamação irregular, assincrônica e profusa.

Conduta

Nos casos leves a moderados sem repercussão hemodinâmica ou anemia, a abordagem inicial envolve orientação, calendário menstrual e, se necessário, regulação hormonal com progestagênio cíclico (como acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 a 14 dias ao mês) ou contraceptivo oral combinado de baixa dose, conforme recomendação da Febrasgo (2022).

A curetagem uterina não deve ser realizada nessa faixa etária pelo risco elevado de sinéquias uterinas e infertilidade futura (síndrome de Asherman). A investigação laboratorial de coagulopatias fica reservada para casos com anemia grave, necessidade de hemotransfusão, refratariedade ao tratamento ou histórico hemorrágico positivo.

Como isso cai nas provas

• –Doença de von Willebrand: diferencia-se da anovulação fisiológica pela presença de história pessoal de sangramentos mucocutâneos (epistaxes recorrentes, sangramento gengival, hematomas desproporcionais a traumas) ou histórico familiar positivo de coagulopatia.
• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): a anovulação nos primeiros 2 a 3 anos pós-menarca é considerada fisiológica; o diagnóstico de SOP na adolescência exige hiperandrogenismo clínico evidente (hirsutismo moderado/grave) ou laboratorial persistente, não devendo ser firmado apenas por irregularidade menstrual precoce ou ovários de aspecto multifolicular ao ultrassom.