O que decide a resposta

O conceito fisiológico que torna a gestação um estado predisponente à infecção urinária: o aumento de cerca de 50% na taxa de filtração glomerular e no fluxo plasmático renal sobrecarrega os túbulos, levando à glicosúria fisiológica, menor capacidade de concentração urinária e discreta alcalinização, o que cria um meio propício à proliferação bacteriana.

Raciocínio clínico

A gestante apresenta sintomas clássicos de trato urinário baixo (disúria, polaciúria, dor suprapúbica), configurando cistite aguda. Ao somar o episódio atual aos dois episódios prévios tratados na mesma gestação, temos um quadro de infecção urinária de repetição (≥ 2 episódios de cistite ou 1 de pielonefrite na gestação), o que indica quimioprofilaxia até o parto.

Analisando as demais assertivas:

• –A indicação de profilaxia já está estabelecida pela repetição dos episódios, tornando a primeira opção incorreta.
• –Penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína e fosfomicina são justamente as classes mais seguras (e de primeira linha) na gestação, e não as menos seguras.
• –A pielonefrite na gestação é uma emergência obstétrica que exige internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral de início, nunca manejo domiciliar inicial.

Por que acontece

Na gravidez, o aumento do débito cardíaco e a vasodilatação renal elevam o fluxo plasmático renal e o ritmo de filtração glomerular. A carga de glicose filtrada excede temporariamente a capacidade de reabsorção do túbulo proximal (glicosúria fisiológica), e a urina menos concentrada e com pH mais elevado perde parte de seus mecanismos bacteriostáticos naturais.

Conduta

O tratamento empírico inicial da cistite sintomática na gestação deve ser feito com cefalexina 500 mg VO de 6/6h por 7 dias, nitrofurantoína 100 mg VO de 6/6h por 7 dias (evitada próxima ao termo pelo risco teórico de anemia hemolítica neonatal) ou fosfomicina trometamol 3 g VO em dose única, conforme as recomendações da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Após o término do tratamento, realiza-se urocultura de controle (urocultura de cura) em 7 a 14 dias.

Pela presença de infecção recorrente, está indicada antibioticoprofilaxia contínua até o puerpério (com nitrofurantoína 100 mg/dia ou cefalexina 250–500 mg/dia ao deitar). Quinolonas e tetraciclinas são contraindicadas na gestação por toxicidade articular e dentária fetal.

Como isso cai nas provas

• –Cistite versus Pielonefrite na gestação: a cistite é tratada em regime ambulatorial com antibiótico oral; a pielonefrite exige internação hospitalar imediata com antibioticoterapia parenteral (como ceftriaxona ou ampicilina + gentamicina) devido ao alto risco de sepse e trabalho de parto prematuro.
• –Bacteriúria assintomática na gestante versus não gestante: na população geral não se rastreia nem se trata bacteriúria assintomática; na gestante, o rastreio é obrigatório no pré-natal e o tratamento com antibiótico guiado por antibiograma é mandatório para prevenir progressão para pielonefrite.
• –Segurança de antibióticos: cefalosporinas e fosfomicina são seguras em qualquer trimestre; nitrofurantoína e sulfas devem ser evitadas no final da gestação (risco de hemólise fetal e kernicterus, respectivamente); fluoroquinolonas são contraindicadas.