Puérpera, cinco dias após parto normal sem episiotomia ou intercorrências clínicas, comparece à UBS com queixa de febre e mal-estar há dois dias. Pré-natal de risco habitual. Sobre as infecções puerperais, é CORRETO afirmar que:
O parto cesáreo, em especial durante o trabalho de parto e com membranas ovulares rotas, constitui o maior fator de risco isolado para o desenvolvimento de endometrite pós-parto.
O critério de morbidade febril puerperal padronizado estabelece Tax ≥ 38°C em pelo menos 2 dias, entre o 2º e o 10º dia de pós-parto, excluindo propositalmente as primeiras 24 horas.
A endometrite pós-parto tem caráter polimicrobiano com flora mista (anaeróbios e aeróbios facultativos), e a Escherichia coli é um dos bastonetes Gram-negativos mais comumente isolados.
Os fatores predisponentes para ITU puerperal incluem cateterismo vesical de demora, retenção urinária e elevado índice de massa corporal (obesidade), e não baixo IMC.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Infecção Puerperal e Complicações
O que decide a resposta
"A cesariana é o fator de risco mais frequente de endometrite, principalmente se realizada durante o trabalho de parto." O parto por via alta eleva o risco de endometrite em 10 a 30 vezes em relação ao parto vaginal espontâneo, atingindo sua maior magnitude quando executado em caráter de urgência intraparto ou na vigência de bolsa rota prolongada.
Raciocínio clínico
A endometrite é a principal causa de febre puerperal, e a via de parto é o determinante epidemiológico mais pesado: o parto cesáreo expõe o miométrio e a cavidade endometrial diretamente à flora cervicovaginal ascendente, além de criar tecido desvitalizado e hematomas locais.
A definição formal de morbidade febril puerperal exige Tax ≥ 38°C em pelo menos dois dias distintos, entre o 2º e o 10º dia pós-parto (excluindo as primeiras 24 horas, nas quais a febre transitória pode decorrer de desidratação e estresse cirúrgico).
A etiologia da infecção uterina puerperal é polimicrobiana e mista, decorrente da ascensão de aeróbios e anaeróbios do trato genital (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis), e não monomicrobiana por estafilococos. Já nas infecções urinárias, o sobrepeso e a obesidade (alto IMC) figuram como fatores de risco metabólicos e cirúrgicos, e não o baixo peso.
Por que acontece
A histerotomia rompe as barreiras anatômicas naturais, introduz corpos estranhos (fios de sutura), induz isquemia tecidual e forma coleções hemáticas no sítio placentário e na cicatriz uterina.
Durante o trabalho de parto e com membranas rotas, toques vaginais repetidos carreiam bactérias da microbiota vaginal até a cavidade endometrial cruenta, que se torna meio de cultura ideal.
Conduta
O esquema de primeira linha preconizado pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO é clindamicina 900 mg IV de 8/8h + gentamicina 5 mg/kg IV em dose única diária (ou 1,5 mg/kg IV de 8/8h).
A antibioticoterapia venosa é mantida até a paciente permanecer afebril e assintomática por 24 a 48 horas, momento no qual se suspende a medicação sem necessidade de transição para antibiótico por via oral em casos não complicados.
Se houver persistência de febre após 48 a 72 horas de esquema adequado, deve-se pesquisar abscesso intracavitário, retenção de restos ovulares e tromboflebite pélvica séptica.
Como isso cai nas provas
- –Febre puerperal fisiológica vs. Morbidade febril puerperal: a febre isolada nas primeiras 24 horas pós-parto ou decorrente da descida do leite (apojadura) dura < 24 horas e não pontua no critério de morbidade febril, que exige temperatura ≥ 38°C aferida 4 vezes ao dia por 2 dias entre o 2º e o 10º dia puerperal.
- –Endometrite vs. Mastite puerperal: a endometrite cursa com útero doloroso à palpação, subinvoluído e lóquios fétidos na primeira semana; a mastite puerperal tem foco evidente na mama (dor, hiperemia em cunha e ingurgitamento) e surge mais frequentemente entre a 2ª e a 4ª semanas de lactação.
Para memorizar
- –Cesariana intraparto é o principal fator de risco para endometrite puerperal
- –Morbidade febril: Tax ≥ 38°C por ≥ 2 dias, do 2º ao 10º dia (exclui as primeiras 24 h)
- –Etiologia: polimicrobiana (aeróbios + anaeróbios do trato genital inferior)
- –Tratamento padrão: Clindamicina + Gentamicina IV até 24-48h afebril
- –Não prescrever antibiótico oral de alta após melhora clínica no caso não complicado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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