O que decide a resposta

"Ciclos menstruais regulares e é usuária de DIU T de cobre há cinco anos." A presença de um método contraceptivo reversível de longa duração (LARC) normoposicionado e dentro do prazo de validade (o DIU de cobre tem duração de até 10 anos) confere proteção de alta eficácia contra gestação, tornando desnecessária a prescrição de contracepção de emergência hormonal.

Raciocínio clínico

No atendimento à vítima de violência sexual em idade fértil, a prevenção da gravidez decorrente do estupro é prioritária. Quando a mulher não faz uso de método contraceptivo seguro ou houve falha evidente (ex.: expulsão recente do DIU, esquecimento de pílulas), indica-se a contracepção de emergência com levonorgestrel 1,5 mg dose única em até 120 horas (5 dias). Como nossa paciente usa DIU de cobre há 5 anos com ciclos regulares, a eficácia contraceptiva basal já está garantida.

As demais medidas profiláticas devem ser individualizadas pelo tempo decorrido e risco de infecção:

• –A profilaxia antirretroviral (PEP HIV) tem eficácia máxima quando iniciada nas primeiras 2 horas, com limite de até 72 horas, mantida por 28 dias (e não 60 dias).
• –A profilaxia para infecções sexualmente transmissíveis bacterianas e protozoárias pode ser administrada em até 14 dias (2 semanas) após o evento.
• –Para o vírus da hepatite C, não existe imunoprofilaxia ou quimioprofilaxia indicada; realiza-se apenas o seguimento sorológico.

Por que acontece

O DIU de cobre promove reação inflamatória citotóxica estéril no endométrio e altera o muco cervical, exercendo efeito espermicida contínuo e prevenindo a fecundação, com taxa de falha inferior a 1% ao ano.

Conduta

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia Pós-Exposição (PEP) e Atenção à Violência Sexual do Ministério da Saúde (2021/2023):

• –PEP HIV: Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg + Dolutegravir (DTG) 50 mg por 28 dias, iniciada em até 72 horas.
• –ISTs não virais: Ceftriaxona 500 mg IM dose única (gonococo) + Azitromicina 1 g VO dose única (clamídia) + Metronidazol 2 g VO dose única (tricomoníase) + Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM dose única (sífilis).
• –Hepatite B: vacina e imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B (HBIG) para suscetíveis ou não vacinadas em até 14 dias (idealmente até 48 horas).
• –Não prescrever profilaxia medicamentosa para hepatite C, mantendo apenas testagem de seguimento com anti-HCV aos 3 e 6 meses.

Como isso cai nas provas

O tema de violência sexual costuma cobrar as pegadinhas dos prazos e das profilaxias inexistentes:

• –Profilaxia de HIV vs. Duração do tratamento: a PEP HIV é administrada por 28 dias, e a janela de início é de até 72 horas.
• –Profilaxia de Hepatite B vs. Hepatite C: Hepatite B tem vacina + HBIG; para Hepatite C não há profilaxia medicamentosa, apenas acompanhamento sorológico.
• –Doença Inflamatória Pélvica (DIP) vs. Profilaxia de IST na violência sexual: na DIP usa-se ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol por 14 dias; na profilaxia pós-violência sexual o esquema para clamídia é azitromicina em dose única.