O que decide a resposta

"A radiografia de bacia mostrava fratura com cisalhamento vertical." Esse achado sela o caso: lesões pélvicas instáveis por cisalhamento vertical rompem o complexo ligamentar posterior e laceram o plexo venoso pré-sacral e ramos da artéria ilíaca interna, gerando hemorragia retroperitoneal maciça.

O FAST negativo não afasta sangramento, porque ele avalia o espaço intraperitoneal e não enxerga o retroperitônio. Além disso, pelo princípio basilar do trauma, toda hipotensão no trauma é choque hipovolêmico até prova em contrário.

Raciocínio clínico

Diante de um politraumatizado hipotenso, o raciocínio parte da busca pelas fontes de perda volêmica oculta: tórax, abdome, pelve, ossos longos e retroperitônio. O RX de tórax normal descarta hemotórax ou pneumotórax hipertensivo, e o FAST negativo descarta hemoperitônio volumoso. Resta a bacia, cuja fratura por mecanismo vertical tem altíssimo potencial hemorrágico.

A presença de paraplegia com "nível sensitivo na altura do umbigo" gera uma armadilha diagnóstica imediata. O nível sensitivo no umbigo corresponde ao dermátomo T10. O choque neurogênico decorre da perda do tônus simpático periférico e só costuma ocorrer em lesões medulares acima de T6; portanto, uma lesão em T10 não justifica a instabilidade hemodinâmica por vasodilatação neurogênica.

O choque cardiogênico demandaria contusão miocárdica grave ou tamponamento cardíaco, hipóteses afastadas pelo RX de tórax normal e pela ausência de derrame pericárdico na janela subxifoide do FAST. Choque traumático não existe como categoria formal na abordagem inicial.

Por que acontece

O cisalhamento vertical provoca rotura completa da integridade mecânica do anel pélvico com desvio cefálico de um hemipelve. Essa deformação lacera vasos calibrosos do plexo venoso retroperitoneal e ramos arteriais ilíacos, permitindo que a pelve perca o efeito de tamponamento e acumule litros de sangue no retroperitônio sem extravasamento para o peritônio livre.

Conduta

A conduta imediata na suspeita ou confirmação de fratura instável de pelve com choque é o fechamento do anel pélvico com cinta pélvica comercial ou lençol amarrado na altura dos grandes trocanteres, e nunca sobre as cristas ilíacas, conforme preconiza o ATLS (11ª edição, 2025).

A ressuscitação deve priorizar o controle hemostático precoce, limitando cristaloides e iniciando protocolo de transfusão maciça balanceada na proporção de 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total.

Se a hipotensão persistir após a amarração da pelve e ressuscitação volêmica guiada, as medidas invasivas indicadas são o empacotamento pélvico pré-peritoneal no centro cirúrgico ou a angioembolização se houver sala de hemodinâmica disponível imediatamente. A colocação de sonda vesical de demora deve ser precedida de avaliação do meato uretral para afastar lesão associada.

Como isso cai nas provas

• –Choque neurogênico: também cursa com hipotensão no traumatizado, mas exige lesão medular alta em ou acima de T6, além de tipicamente apresentar bradicardia com extremidades quentes.
• –Hemoperitônio por lesão de víscera sólida: cursa com líquido livre nos recessos peritoneal e esplenorrenal no FAST, enquanto o hematoma pélvico retroperitoneal transcorre com FAST negativo.