Paciente de 56 anos em pós-operatório imediato de piloroplastia devido a estenose pilórica, vem apresentando vômitos importantes, recorrentes e de dificil controle. Gasometria arterial: pH 7,56; PaCo2 38mmHg: Excesso de base + 8mEq/L; HCO 34mEq/L; PaO2 110mmHg. A qual disturbio a gasometria arterial apresentada está relacionada?
Para ser alcalose metabólica pura compensada, a PaCO₂ deveria estar elevada entre 47 e 51 mmHg; a PaCO₂ em 38 mmHg indica hiperventilação patológica sobreposta.
A acidose respiratória concomitante só existiria se a retenção de gás carbônico ultrapassasse o limite superior esperado pela compensação, com PaCO₂ acima de 51 mmHg.
A elevação primária do bicarbonato (34 mEq/L) somada a uma PaCO₂ (38 mmHg) inferior à faixa compensatória esperada (47 a 51 mmHg) caracteriza a coexistência de alcalose metabólica e alcalose respiratória.
A alcalose respiratória isolada cursa com bicarbonato sérico normal ou reduzido pela compensação renal, nunca com bicarbonato de 34 mEq/L e excesso de base de +8 mEq/L.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"Gasometria arterial: pH 7,56; PaCo2 38mmHg [...] HCO 34mEq/L". A alcalose metabólica está evidente pelo bicarbonato elevado, mas a resposta respiratória decide a questão:
Conta da compensação: PaCO₂ esperada = HCO₃⁻ + 15 ± 2 (34 + 15 = 49 ± 2, limiar de 47 a 51 mmHg).
Como a PaCO₂ medida está em 38 mmHg, ou seja, bem abaixo dos 47 mmHg esperados para compensar essa elevação do bicarbonato, há hiperventilação relativa sobreposta, o que fecha o diagnóstico de alcalose mista (metabólica e respiratória).
Raciocínio clínico
O primeiro passo diante da gasometria é avaliar o pH: 7,56 define uma alcalemia franca (valor de referência: 7,35 a 7,45).
O segundo passo é identificar o distúrbio primário compatível com a história: nosso paciente tem perda importante de suco gástrico por vômitos incoercíveis, o que eleva o bicarbonato para 34 mEq/L (referência: 22 a 26 mEq/L) com excesso de base de +8 mEq/L, caracterizando alcalose metabólica primária.
O terceiro passo obrigatório é calcular a compensação respiratória. Na alcalose metabólica, o centro respiratório deprime a ventilação para reter dióxido de carbono, esperando-se uma PaCO₂ entre 47 e 51 mmHg. Encontrar uma PaCO₂ de 38 mmHg — ainda que dentro da faixa de referência para um indivíduo hígido (35 a 45 mmHg) — indica que o pulmão está eliminando mais CO₂ do que deveria para esse grau de retenção de base.
Se a PaCO₂ estivesse entre 47 e 51 mmHg, teríamos alcalose metabólica simples com compensação respiratória adequada. Acima de 51 mmHg, teríamos acidose respiratória associada. Como está abaixo de 47 mmHg, há uma alcalose respiratória concomitante, configurando distúrbio misto.
Por que acontece
A perda de ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻) pelo suco gástrico gera acúmulo sistêmico de bicarbonato e contração de volume extracelular, gerando alcalose metabólica.
Ao mesmo tempo, fatores como dor em ferida operatória, estresse cirúrgico ou ansiedade hiperestimulam o centro respiratório, mantendo uma ventilação minuto desproporcionalmente alta que impede a hipoventilação compensatória protetora.
Conduta
O tratamento baseia-se na expansão volêmica e reposição de cloreto com soro fisiológico 0,9%, além de reposição venosa de cloreto de potássio (KCl), já que vômitos e alcalose espoliam potássio e perpetuam o distúrbio renal.
Também é mandatória a analgesia otimizada e o uso de antieméticos endovenosos (como ondansetrona 8 mg IV) para cessar o estímulo adrenérgico à hiperventilação.
Não prescrever soluções balanceadas contendo precursores de base (como ringer lactato, cujo lactato é convertido em bicarbonato pelo fígado), nem diuréticos de alça, que agravam a perda de cloreto e impedem a excreção renal do bicarbonato em excesso.
Como isso cai nas provas
A confusão acontece com a alcalose metabólica pura: a PaCO₂ de 38 mmHg cai na faixa normal do exame isolado (35 a 45 mmHg), mas a conta da compensação (HCO₃⁻ + 15 ± 2) impõe o valor esperado entre 47 e 51 mmHg, revelando a alcalose respiratória oculta.
Outra confusão ocorre com distúrbios do potássio: a hipocalemia invariavelmente acompanha a alcalose metabólica por desvio intracelular e espoliação renal, sendo o K⁺ sérico o parâmetro que dita a velocidade de correção do distúrbio hidroeletrolítico.
Para memorizar
- –pH > 7,45 com HCO₃⁻ > 26 mEq/L define alcalose metabólica
- –PaCO₂ esperada na alcalose metabólica = HCO₃⁻ + 15 ± 2 (ou PaCO₂ = 40 + 0,7 × ΔHCO₃⁻ ± 2)
- –PaCO₂ abaixo do esperado = alcalose respiratória associada (distúrbio misto)
- –PaCO₂ "normal" em gasometria com HCO₃⁻ alterado quase sempre esconde um segundo distúrbio
- –Alcalose por vômitos é tratada com expansão por NaCl 0,9% e reposição de KCl
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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