Mulher de 24 anos queixa-se de algúria, polaciúria e dor suprapubica há um dia. Nega outras manifestações, incluindo febre, náuseas e vómitos. Desconhece comorbidades. Apresentou episódio semelhante a este há dois meses, tratou com com sulfametoxazol/trimetoprim por três dias, e apresentou resolução completa dos sintomas naquela ocasião. É casada e faz uso de contraceptivo oral regularmente. Assinale a alternativa CORRETA sobre a propedêutica e tratamento MAIS ADEQUADOS para essa paciente:
Por se tratar de ITU recorrente (segundo episódio em dois meses), a coleta de urocultura é mandatória, e a nitrofurantoína constitui excelente opção de primeira linha sem histórico de uso recente pela paciente.
Fluoroquinolonas como a norfloxacina não devem ser utilizadas como primeira escolha na cistite devido ao perfil de eventos adversos (tendinopatias, toxicidade neurológica) e estímulo à resistência bacteriana.
Em ITU recorrente a urocultura é indicada, e o sulfametoxazol-trimetoprim não deve ser reaplicado empiricamente por ter sido utilizado há apenas dois meses, com alto risco de resistência bacteriana.
Embora a fosfomicina seja uma droga de primeira linha adequada, a paciente apresenta critérios de ITU recorrente, o que torna incorreta a conduta de dispensar a realização de urocultura.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Cistite e Bacteriúria Assintomática
O que decide a resposta
"Apresentou episódio semelhante a este há dois meses, tratou com sulfametoxazol/trimetoprim por três dias". A ocorrência de dois episódios em seis meses preenche o critério de infecção urinária recorrente (definida como ≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 12 meses).
Esse histórico muda a conduta: a recorrência e o uso recente de antimicrobiano tornam obrigatória a coleta de urocultura com antibiograma antes do início do tratamento, além de contraindicarem a repetição da mesma classe empírica.
Raciocínio clínico
Uma cistite aguda não complicada e isolada em mulher jovem dispensa exames laboratoriais complementares: o tratamento empírico pode ser prescrito imediatamente.
Contudo, nossa paciente já tratou um episódio há apenas dois meses. A recorrência precoce eleva expressivamente a probabilidade de falha terapêutica por resistência bacteriana induzida pelo uso prévio de sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP). Logo, a urocultura torna-se indispensável para direcionar o ajuste caso não haja resposta clínica.
Quanto à escolha do antibacteriano, SMX-TMP não deve ser reutilizado empiricamente dentro do intervalo de três a seis meses. As fluoroquinolonas (como a norfloxacina) devem ser poupadas de quadros baixos não complicados pelo risco de efeitos colaterais graves e indução de resistência. Restam como agentes de primeira linha a nitrofurantoína e a fosfomicina — porém a opção com fosfomicina omitiu a urocultura, restando a nitrofurantoína associada à coleta do exame.
Por que acontece
O uso recente de sulfametoxazol-trimetoprim exerce pressão seletiva sobre a microbiota fecal e periuretral, selecionando cepas de Escherichia coli com mutações na di-hidrofolato redutase ou plasmídeos de resistência. A reinfecção em curto intervalo frequentemente decorre dessas cepas resistentes selecionadas, justificando a troca da classe farmacológica e a necessidade do antibiograma.
Conduta
Coleta de urina de jato médio para urocultura com teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) antes do início do antibiótico, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia e da Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Iniciar terapia empírica de primeira linha com nitrofurantoína 100 mg por via oral de 6/6h (ou formulação macrocristalina 100 mg de 12/12h) por 5 dias, ou fosfomicina trometamol 3 g em dose única.
Não utilizar fluoroquinolonas (norfloxacina ou ciprofloxacina) em cistites não complicadas, reservando essa classe para pielonefrite ou quadros sem alternativa terapêutica viável.
Como isso cai nas provas
- –Cistite aguda isolada vs. ITU recorrente: a cistite esporádica dispensa sumário de urina e urocultura, enquanto a ITU de repetição (≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 1 ano) exige urocultura antes do tratamento.
- –Pielonefrite aguda vs. Cistite: a presença de febre, calafrios, náuseas e sinal de Giordano positivo afasta o diagnóstico de cistite e exige esquema voltado para trato alto (como ceftriaxona ou fluoroquinolonas), contraindicando nitrofurantoína e fosfomicina, que não atingem níveis teciduais renais.
Para memorizar
- –Cistite isolada em mulher jovem: clínica basta, sem necessidade de exames complementares
- –ITU recorrente: ≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3 em 12 meses
- –ITU de repetição ou uso recente de antimicrobiano: UROCULTURA OBRIGATÓRIA
- –Primeira linha de tratamento: nitrofurantoína (5 dias) ou fosfomicina (dose única)
- –Não repetir o mesmo antibiótico usado nos últimos 3 a 6 meses
- –Fluoroquinolonas não são primeira escolha para cistite simples
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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