O que decide a resposta

"Área de edema e hiperemia na face anterior da perna (...) nódulos subcutâneos dolorosos nesse local." A descrição define eritema nodoso. O comando pede a condição que NÃO se associa a essa paniculite, o que aponta para a artrite psoriásica.

Raciocínio clínico

A presença de nódulos eritematosos e dolorosos restritos à região pré-tibial em mulher jovem caracteriza o eritema nodoso, a paniculite septal mais comum na prática médica. Ele não é uma doença isolada, mas uma manifestação reacional cutânea a múltiplos estímulos antigênicos.

Entre as causas estabelecidas destacam-se:

• –Fármacos: os anticoncepcionais orais combinados (ACO) e antibióticos (como sulfas e penicilinas) figuram entre os principais gatilhos medicamentosos.
• –Doenças sistêmicas imunomediadas: a doença inflamatória intestinal (tanto doença de Crohn quanto retocolite ulcerativa), a sarcoidose e a síndrome de Behçet cursam frequentemente com eritema nodoso como manifestação extraintestinal ou cutânea.
• –Infecções: faringoamigdalite estreptocócica e tuberculose.

A artrite psoriásica faz parte do grupo das espondiloartrites e manifesta-se tipicamente com placas eritematodescamativas de psoríase, dactilite, entesite e acometimento ungueal, sem associação etiológica descrita com eritema nodoso.

Por que acontece

O eritema nodoso decorre de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (mediada por células) nos septos do tecido celular subcutâneo. A deposição de imunocomplexos e o recrutamento de neutrófilos e linfócitos na microvasculatura septal geram inflamação local, edema e dor, com nítida predileção pela face anterior das pernas devido a fatores hemodinâmicos e menor drenagem gravitacional local.

Conduta

O manejo baseia-se no tratamento sintomático e na identificação e remoção da causa de base, segundo o Consenso Brasileiro de Psoríase e manifestações dermatológicas sistêmicas da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

A abordagem inicial inclui repouso com elevação dos membros inferiores e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como naproxeno 500 mg a cada 12 horas por 10 a 14 dias, na ausência de contraindicações. Diante da suspeita farmacológica, suspende-se o ACO. Em casos refratários ou lesões muito dolorosas, iodeto de potássio ou corticoides orais em ciclo curto podem ser empregados, desde que infecções ativas (especialmente tuberculose) tenham sido descartadas.

Não se deve prescrever antibioticoterapia empírica sem confirmação de foco infeccioso nem realizar biópsia de rotina quando o quadro clínico for típico.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o eritema nodoso de duas formas: pelo reconhecimento do quadro semiológico ou pela lista de etiologias sistêmicas e medicamentosas associadas.

• –Tromboflebite superficial: também causa dor e hiperemia no membro inferior, mas tem trajeto linear ou cordoniforme palpável ao longo de uma veia superficial, e não nódulos distribuídos em placas septais pré-tibiais.
• –Celulite/erisipela: apresenta placa eritematosa contínua e mal delimitada (ou com bordos nítidos na erisipela), geralmente unilateral, quente, acompanhada de febre alta e leucocitose precoce, sem múltiplos nódulos subcutâneos discretos.
• –Eritema indurado de Bazin: paniculite lobular com vasculite associada à tuberculose que acomete preferencialmente a face posterior (panturrilha) e tem tendência a ulcerar, enquanto o eritema nodoso atinge a face anterior e não ulcera.