O que decide a resposta

A presença de "doença arterial obstrutiva periférica" somada à pressão de "136 x 83mmHg". A aterosclerose clinicamente manifesta dispensa calculadoras de escore e já coloca o indivíduo diretamente na categoria de risco cardiovascular muito alto.

Essa condição exige estatina de alta potência e antiagregação com AAS 100 mg ao dia. Como a meta pressórica para quem está em risco muito alto é < 130/80 mmHg, a PA de 136 × 83 mmHg sob dose máxima de losartana (100 mg/dia) impõe a adição de um segundo anti-hipertensivo.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de qualquer portador de dislipidemia ou hipertensão é checar se existem condições definidoras de risco. Pacientes com doença aterosclerótica clinicamente documentada (DAOP, infarto prévio, angina, AVC/AIT ou estenose carotídea ≥ 50%) não devem ter seu risco calculado por escores (como o Escore de Risco Global): eles já entram automaticamente como risco muito alto. Portanto, as alternativas que propõem "estratificar por algoritmo validado" caem de imediato.

O segundo passo é estabelecer os alvos terapêuticos:

• –Risco cardiovascular muito alto exige meta de LDL-c < 50 mg/dL. Com LDL basal de 101 mg/dL, a redução necessária é de pelo menos 50%, obtida com estatina de alta potência (atorvastatina 40 a 80 mg ou rosuvastatina 20 a 40 mg).
• –Na DAOP estabelecida, a antiagregação plaquetária em prevenção secundária com aspirina 100 mg/dia (ou clopidogrel 75 mg/dia) é obrigatória para reduzir desfechos aterotrombóticos maiores.

Por fim, avalia-se o controle da pressão. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial estabelece meta < 130/80 mmHg para indivíduos de alto e muito alto risco cardiovascular. Nosso paciente já utiliza losartana 50 mg de 12 em 12 horas (100 mg/dia, dose plena para efeito anti-hipertensivo) e mantém níveis de 136 × 83 mmHg. Para atingir a meta, a conduta correta é associar um fármaco de outra classe de primeira linha — preferencialmente um bloqueador dos canais de cálcio (como anlodipino) ou um diurético tiazídico/tiazídico-símile (como clortalidona ou hidroclorotiazida).

Por que acontece

A DAOP traduz disfunção endotelial sistêmica e placas ateroscleróticas difusas, gerando alta taxa de eventos coronarianos e cerebrovasculares. As estatinas estabilizam placas e reduzem a inflamação vascular, enquanto o AAS inibe irreversivelmente a COX-1 plaquetária, prevenindo a trombose sobre a placa rota.

A combinação de duas classes sinérgicas de anti-hipertensivos supera mecanismos contrarregulatórios (como retenção volêmica e tônus vascular periférico) e atinge o alvo estrito necessário para frear o remodelamento vascular.

Conduta

Prescrever estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia) visando LDL-c < 50 mg/dL, associada a ácido acetilsalicílico 100 mg/dia por tempo indeterminado, com base na Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025) e nas recomendações da SBACV.

Adicionar um segundo anti-hipertensivo de primeira linha, como anlodipino 5 mg/dia ou clortalidona 12,5 a 25 mg/dia, mantendo a losartana, com foco na meta de PA < 130/80 mmHg, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2020).

Não se deve aplicar escores de estratificação (como Framingham ou Escore de Risco Global) para decidir conduta em quem já tem doença vascular manifesta, pois esses algoritmos foram desenhados para prevenção primária e subestimam a gravidade da doença estabelecida.

Como isso cai nas provas

• –DAOP crônica vs Prevenção cardiovascular primária: em prevenção primária o AAS de rotina não é indicado pelo excesso de sangramento; na DAOP (prevenção secundária), o AAS 100 mg/dia é mandatório para reduzir infarto e morte vascular.
• –DAOP crônica vs Oclusão arterial aguda: a DAOP crônica tem evolução insidiosa e alterações tróficas graduais; a oclusão aguda surge de forma súbita com os 6 Ps (dor aguda, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia e poiquilotermia), demandando heparinização plena imediata e intervenção cirúrgica de urgência.
• –Alvo pressórico convencional vs Alvo estrito: a meta < 140/90 mmHg vale para baixo e moderado risco cardiovascular; para risco alto e muito alto, a meta é invariavelmente < 130/80 mmHg.