O que decide a resposta

"TSH 7,2", "T4 livre 1,0", "pequeno bócio tireoidiano" e queixa de "constipação intestinal de difícil controle". O quadro define hipotireoidismo subclínico confirmado (TSH elevado com T4 livre normal em duas dosagens espaçadas).

A presença de bócio e sintomas atribuíveis ao hipotiroidismo em paciente jovem (< 65 anos) fecha a indicação formal de iniciar levotiroxina, mesmo com TSH < 10 mU/L.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de um TSH alterado com T4 livre normal é confirmar a persistência do achado, pois até 30% a 40% dos casos normalizam espontaneamente. Nossa paciente já realizou essa confirmação: tinha TSH de 6,3 mU/L no ano anterior e agora apresenta 7,2 mU/L, descartando elevação transitória e gravidez (beta-HCG negativo).

Com o diagnóstico firmado de hipotireoidismo subclínico, a decisão de tratar depende do valor do TSH e dos fatores de risco. Se o TSH fosse ≥ 10 mU/L, o tratamento seria mandatário para todos com menos de 65-70 anos. Na faixa de TSH entre o limite superior da normalidade e 10 mU/L, tratamos se houver:

• –Gestação ou desejo de gestar
• –Presença de bócio
• –Sintomas compatíveis (como a constipação refratária)
• –Anticorpos anti-TPO fortemente positivos
• –Doença cardiovascular estabelecida ou alto risco em pacientes jovens

Como a paciente tem bócio e sintomas refratários às medidas não farmacológicas, a conduta é iniciar a reposição hormonal.

Por que acontece

A hipófise é extremamente sensível a pequenas quedas na produção tireoidiana e eleva o TSH antes mesmo que o T4 livre caia abaixo da faixa de referência populacional.

O TSH persistentemente elevado estimula os receptores foliculares na glândula, gerando hipertrofia e hiperplasia celular, o que clinicamente se manifesta como o bócio.

Conduta

Iniciar reposição com levotiroxina, por via oral, em jejum (30 a 60 minutos antes do café da manhã). Em pacientes jovens sem coronariopatia prévia, a dose inicial no hipotireoidismo subclínico costuma ser baixa, entre 25 a 50 mcg/dia (ou cerca de 1 mcg/kg/dia), conforme o Consenso Brasileiro de Hipotireoidismo Subclínico da SBEM e as diretrizes da American Thyroid Association (ATA).

O controle laboratorial deve ser feito com nova dosagem de TSH em 6 a 8 semanas para ajuste fino de dose, buscando mantê-lo na metade inferior da faixa de normalidade.

Não se deve solicitar ultrassonografia de tireoide de rotina apenas para guiar reposição em bócio difuso sem nódulos suspeitos à palpação.

Como isso cai nas provas

Hipotireoidismo subclínico gera confusão principalmente em duas situações:

• –Hipotireoidismo clínico: separa-se pelo T4 livre baixo, enquanto no subclínico o T4 livre é obrigatoriamente normal.
• –Conduta expectante no subclínico: reserva-se para pacientes assintomáticos, sem bócio, sem anticorpos, com TSH < 10 mU/L ou em idosos ≥ 65-70 anos (nos quais o alvo de TSH é fisiologicamente mais alto).