O que decide a resposta

"Creat 2.8mg/dl" em uma jovem de 18 anos sem doença renal prévia conhecida define lesão renal aguda grave. Introduzir um inibidor da ECA como o enalapril na vigência de disfunção renal aguda importante e instabilidade hemodinâmica intrarrenal reduz agudamente a taxa de filtração glomerular e eleva o risco de hipercalemia, tornando sua prescrição imediata inadequada.

Raciocínio clínico

O caso traz poliartrite de pequenas articulações, linfonodomegalia generalizada, leucopenia (1.890/mm³), plaquetopenia (109.800/mm³), hipocomplementemia acentuada (C3 26 e C4 3) e FAN 1:320 homogêneo. A soma desses achados fecha com folga os critérios para lúpus eritematoso sistêmico (LES).

O envolvimento renal manifesta-se com anasarca, hipertensão arterial, proteinúria maciça (3+) e perda rápida de função renal. Estamos diante de uma nefrite lúpica ativa em curso com síndrome nefrótica e perda de função.

O controle do quadro edematoso e hipervolêmico exige diurético de alça para alívio sintomático. A atividade inflamatória grave impõe imunossupressão imediata com corticoterapia em dose alta para salvar a função do néfron, e a biópsia renal é mandatória para classificar a lesão histológica. O IECA, embora seja excelente antiproteinúrico na fase crônica estável, é contraindicado na fase de elevação aguda e expressiva da creatinina.

Por que acontece

O enalapril inibe a conversão de angiotensina I em angiotensina II, promovendo vasodilatação preferencial da arteríola eferente glomerular. Em um rim sob lesão aguda com hipoperfusão e pressão de ultrafiltração já comprometida pela glomerulonefrite proliferativa, a perda do tônus eferente derruba a pressão intraglomerular, precipitando colapso da filtração glomerular e retenção de escórias.

Conduta

A abordagem de indução para nefrite lúpica grave baseia-se nas diretrizes KDIGO 2024 e SBR. Deve-se iniciar metilprednisolona 500 a 1.000 mg/dia IV por 3 dias consecutivos (pulsoterapia), associada a imunossupressor (micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida em baixas doses pelo esquema Euro-Lupus).

A biópsia renal guiada por ultrassonografia deve ser solicitada com urgência para estadiamento histológico das classes da ISN/RPS. O manejo volêmico inclui furosemida endovenosa ajustada ao débito urinário e restrição de sódio.

Fármacos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA/BRA) e inibidores de SGLT2 não devem ser introduzidos na fase aguda com creatinina em elevação rápida; entram apenas após a estabilização da função renal, como terapia antiproteinúrica de longo prazo.

Como isso cai nas provas

Nefrite lúpica com proteinúria costuma suscitar a lembrança de nefroproteção, e as questões exploram o momento correto de introduzir cada classe de drogas:

• –Nefrite lúpica crônica compensada: IECA/BRA é padrão para manter proteinúria alvo < 0,5 g/24h, com função renal estável e creatinina basal.
• –Nefrite lúpica aguda/rapidamente progressiva: o bloqueio do SRAA é suspenso ou postergado pela perda aguda da taxa de filtração glomerular, priorizando corticoterapia e biópsia.
• –Esclerodermia em crise renal: a conduta inverte totalmente — o captopril é a droga de escolha e o glicocorticoide em dose alta é contraindicado pelo risco de desencadear a própria crise.