O que decide a resposta

"Fezes amolecidas e contendo sangue" associadas a dor abdominal e leucocitose definem uma diarreia bacteriana invasiva (disenteria). Em pacientes idosos com repercussão sistêmica e lesão renal aguda, a antibioticoterapia empírica com quinolona está formalmente indicada para reduzir a duração do quadro e o risco de bacteremia.

Raciocínio clínico

O caso traz três armadilhas farmacológicas montadas a partir do histórico clínico:

A hiponatremia (Na 124 mEq/L) decorre de perda digestiva com depleção de volume (hiponatrêmica hipovolêmica), evidenciada pela desidratação e ureia/creatinina desproporcionais (ureia 98 mg/dL e creatinina 1,8 mg/dL). Não há alteração neurológica grave ou coma; portanto, a expansão deve ser feita com cristaloide isotônico, e não hipertônico.

A loperamida é um opioide periférico antissecretor e inibidor da motilidade. Ao lentificar o trânsito na presença de invasão bacteriana transmural, prolonga o contato da toxina com o epitélio e favorece o desenvolvimento de bacteremia e megacólon tóxico.

A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico D2 que atravessa a barreira hematoencefálica. Em indivíduos com doença de Parkinson em uso de levodopa, seu uso bloqueia os receptores estriatais e desencadeia deterioração parkinsoniana aguda (a escolha segura para vômitos seria a ondansetrona).

Por que acontece

Bactérias enteroinvasivas (como Shigella, Campylobacter ou Salmonella) penetram os enterócitos do cólon, deflagrando processo inflamatório agudo com ulcerações mucosas, exsudato e microrrupturas capilares, o que gera as fezes com sangue e leucócitos.

Conduta

Ciprofloxacino 500 mg por via oral a cada 12 horas por 3 a 5 dias (ou ceftriaxona / azitromicina), recomendada pelas diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2017) para disenteria em idosos, imunossuprimidos ou pacientes com disfunção orgânica associada.

A reidratação endovenosa prioritária é com soro fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato, monitorando débito urinário e a recuperação da função renal. A reposição volêmica isotônica suspende o estímulo não osmótico de ADH e corrige a hiponatremia de forma segura, sem ultrapassar a elevação de 8 a 10 mEq/L em 24 horas.

Se for necessário controle de náuseas, deve-se prescrever ondansetrona 4 a 8 mg intravenosa, mantendo distância de antagonistas dopaminérgicos centrais.

Como isso cai nas provas

Gastroenterite bacteriana com sangue costuma ser colocada em painel de diferenciais com:

• –Arboviroses e Febres Hemorrágicas: a dengue grave pode manifestar dor abdominal intensa e sangramento mucoso, mas cursa com hemoconcentração e trombocitopenia marcante, e não com diarreia exsudativa com leucocitose.
• –Zoonoses e Riquetsioses: a leptospirose grave (síndrome de Weil) também produz IRA e dor no corpo, mas o quadro tem sufusão conjuntival, mialgia proeminente em panturrilhas e icterícia rubínica, sem disenteria como queixa primária.