O que decide a resposta

A afirmação de que "não sejam capazes de melhorar a capacidade funcional dos pacientes" torna a alternativa incorreta e fecha a questão, cujo comando pede o item errado. Ensaios clínicos e revisões sistemáticas comprovam que tanto a amitriptilina quanto a ciclobenzaprina promovem melhora não apenas da intensidade da dor e dos distúrbios do sono, mas também da capacidade funcional e da qualidade de vida global dos pacientes.

Raciocínio clínico

A questão exige o reconhecimento das manifestações clínicas, comorbidades associadas e pilares terapêuticos da fibromialgia, identificando o conceito equivocado sobre a farmacoterapia.

A alternativa A é verdadeira porque a fibromialgia é uma síndrome de amplificação dolorosa acompanhada de cortejo polissintomático: fadiga crônica, sono não reparador, rigidez matinal (geralmente difusa e sem calor/edema articular), parestesias e a chamada disfunção cognitiva (fibro fog).

A alternativa C é verdadeira porque o distúrbio compartilha fisiopatologia com outras síndromes de sensibilização central e transtornos de humor: síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crônica, cefaleia tensional/enxaqueca, além de depressão maior e ansiedade.

A alternativa D é verdadeira porque a atividade física aeróbica regular é a intervenção não farmacológica com maior nível de evidência e recomendação formal, preconizando-se início gradual com frequência de pelo menos duas a três vezes por semana.

A alternativa B é falsa (portanto, a resposta a ser assinalada): a amitriptilina e a ciclobenzaprina têm eficácia comprovada na redução da dor, na melhora do sono e na recuperação funcional medida por instrumentos validados, como o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ).

Por que acontece

A dor na fibromialgia é de mecanismo nociplástico, decorrente de sensibilização central com hiperativação de vias nociceptivas ascendentes e déficit das vias inibitórias descendentes (mediadas por serotonina e noradrenalina). Fármacos como a amitriptilina aumentam a disponibilidade dessas aminas na fenda sináptica medular, restabelecendo a modulação inibitória da dor e, consequentemente, reduzindo a interferência dos sintomas na funcionalidade diária.

Conduta

O tratamento inicial de primeira linha é não farmacológico, centrado na educação sobre a doença e na prescrição de exercício físico aeróbico supervisionado e gradual (mínimo de 150 min/semana ou 2 a 3 sessões semanais), conforme a diretriz da EULAR (2017) e o Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia (2017).

Na terapia farmacológica, a primeira escolha recai sobre antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 10 a 50 mg/dia à noite), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina 30 a 60 mg/dia) ou neuromoduladores gabapentinoides (pregabalina 150 a 450 mg/dia). A ciclobenzaprina (5 a 10 mg/dia à noite) é alternativa eficaz a curto prazo para dor e sono.

Não prescrever opioides nem anti-inflamatórios não esteroides ou glicocorticoides sistêmicos, pois não possuem eficácia comprovada na dor nociplástica e elevam substancialmente o risco de toxicidade e dependência.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre dor musculoesquelética nociplástica e doenças inflamatórias articulares ou sistêmicas é cobrança rotineira:

• –Artrite Reumatoide: cursa com sinovite objetiva (edema e calor em articulações periféricas, principalmente punhos e MCFs), rigidez matinal prolongada (> 1 hora) e provas inflamatórias elevadas (VHS e PCR); na fibromialgia, o exame articular não mostra sinovite e os marcadores de fase aguda são normais.
• –Polimialgia Reumática: acomete indivíduos acima de 50 anos com dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica, associada a elevação acentuada de VHS (frequentemente > 40-50 mm/h) e resposta rápida a doses baixas de prednisona (15 a 20 mg/dia), quadro ausente na fibromialgia.