O que decide a resposta

"Quatro lesões, elevadas serrilhadas (...) em introito vaginal, duas dessas lesões (...) na parede vaginal lateral." A presença de lesões vaginais internas contraindica o uso domiciliar de imunomoduladores tópicos e exige tratamento aplicado pelo profissional, sendo o ácido tricloroacético (ATA) a opção química de escolha. Como a "última citologia oncótica há três anos" atingiu o intervalo trienal máximo de rastreamento do colo uterino preconizado pelo Ministério da Saúde, a coleta da citologia deve ser feita na mesma consulta.

Raciocínio clínico

O quadro de pápulas verrucosas, elevadas e serrilhadas em introito e mucosa vaginal fecha o diagnóstico clínico de condiloma acuminado (infecção pelo Papilomavírus Humano - HPV de baixo risco oncogênico, principalmente tipos 6 e 11).

O diagnóstico do condiloma é estritamente clínico. Não há indicação de biópsia para lesões típicas nem de teste molecular (captura híbrida ou PCR) para rastrear tipos de HPV nas verrugas, pois o teste positivo não altera a conduta terapêutica nem o prognóstico.

A definição do tratamento depende da localização anatômica:

• –Lesões externas (pele vulvar e períneo) aceitam métodos autoaplicáveis pelo paciente, como imiquimode a 5% ou podofilotoxina.
• –Lesões em mucosas internas (vagina, colo do útero e canal anal) exigem métodos aplicados pelo médico devido ao risco de absorção sistêmica, queimadura extensa ou erosão grave da mucosa. O ATA a 80-90% é seguro e eficaz tanto para lesões externas quanto para mucosa vaginal, tornando a cauterização química a opção indicada.

Por que acontece

O HPV infecta os queratinócitos da camada basal do epitélio estratificado através de microtraumas, estimulando a proliferação celular e a acantose que formam as projeções exofíticas verrucosas. O ácido tricloroacético age por precipitação e coagulação química das proteínas intracelulares, provocando necrose tecidual e destruição mecânica da lesão sem toxicidade sistêmica.

Conduta

Aplicação ambulatorial de ácido tricloroacético a 80% ou 90% nas lesões do introito e da parede vaginal, repetida semanalmente até a remissão ou por no máximo 8 a 10 semanas, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2022). O uso de imiquimode em mucosa vaginal deve ser evitado pelo risco documentado de erosões e queimaduras graves na ausência de controle visual direto.

A citopatologia cervical de rotina deve ser realizada nesta consulta, pois a mulher atingiu o intervalo de 3 anos desde o último rastreamento negativo. Solicitar teste molecular para HPV nas lesões ou no colo uterino é conduta incorreta e não recomendada.

Como isso cai nas provas

• –Condiloma acuminado versus condiloma plano da sífilis secundária: o acuminado é verrucoso, queratótico ou serrilhado e restrito à derme/mucosa; o plano da sífilis é uma placa úmida, lisa, de base larga, altamente exsudativa, que exige teste treponêmico/VDRL e penicilina benzatina.
• –Autoaplicação domiciliar (imiquimode/podofilotoxina) versus aplicação médica (ATA/eletrocautério): a presença de lesão no introito/parede vaginal, colo uterino ou canal anal contraindica o tratamento domiciliar e obriga a escolha de método sob visão direta pelo examinador.