O que decide a resposta

O conceito fundamental de que a estabilização clínica e o manejo medicamentoso representam a primeira linha terapêutica no sangramento uterino anormal agudo (SUA-a). O trecho "Os procedimentos cirúrgicos são considerados tratamentos de segunda linha no SUA-a, reservados para casos refratários ao tratamento clínico ou secundários a causas estruturais" resume a conduta preconizada pelas diretrizes ginecológicas: cirurgia só entra de imediato se houver instabilidade não responsiva ou lesão anatômica evidente exigindo intervenção direta.

Raciocínio clínico

A abordagem do SUA-a segue uma hierarquia bem definida: estabilização hemodinâmica, exclusão de gravidez e início de terapia farmacológica rápida para estancar a perda volêmica. Os medicamentos de primeira escolha atuam cessando o sangramento por hemostasia endometrial rápida e estabilização capilar (seja com estrogênios, progestagênios em doses elevadas ou ácido tranexâmico).

As condutas invasivas ficam reservadas para situações específicas. A curetagem hemostática, a histeroscopia cirúrgica, a embolização de artérias uterinas e a histerectomia representam a segunda linha terapêutica. Entram em cena quando a paciente mantém sangramento incoercível a despeito da medicação máxima, quando há contraindicação absoluta às opções clínicas ou quando uma causa estrutural intracavitária (como mioma submucoso parido ou grande pólipo endometrial) precisa de abordagem mecânica.

A histeroscopia supera a curetagem uterina no tratamento de patologias focais porque permite visualização direta da cavidade endometrial e ressecção direcionada, ao passo que a curetagem é um procedimento às cegas com alta taxa de lesão residual focal.

Por que acontece

O endométrio sob estímulo hormonal farmacológico em doses hemostáticas sofre rápida decidualização ou epitelização da superfície denudada, bloqueando a fibrinólise local e fechando leitos capilares expostos. Métodos cirúrgicos não hormonais removem a camada funcional ou desvascularizam o miométrio/endométrio de forma mecânica e abrupta, conferindo maior risco de sinéquias (como a síndrome de Asherman) ou perda reprodutiva definitiva.

Conduta

A primeira linha para SUA-a hemodinamicamente estável inclui ácido tranexâmico 1 g IV de 8/8 h associado a regime hormonal: estrogênio conjugado 25 mg IV de 4/4 h (quando disponível) ou progestagênio isolado em alta dose (como acetato de medroxiprogesterona 20 mg VO 3 vezes ao dia) ou anticoncepcional oral combinado com etinilestradiol 30 a 50 µg a cada 6 a 8 horas até o sangramento ceder, conforme o protocolo da FEBRASGO (2022) e da FIGO.

O tamponamento mecânico temporário com sonda de Foley intrauterina (insuflada com 10 a 30 mL de soro) é medida de resgate para estabilização provisória e não deve ultrapassar 24 horas, evitando isquemia miometrial e endometrite grave. Em caso de lesão focal estrutural sangrante, a histeroscopia cirúrgica é a via mandatória em detrimento da curetagem.

Como isso cai nas provas

• –Curetagem uterina vs. Histeroscopia cirúrgica: a histeroscopia é superior na abordagem de pólipos e miomas submucosos por visualização direta sob visão óptica contínua, enquanto a curetagem às cegas frequentemente deixa a lesão focal intacta.
• –Balão de Foley intrauterino como medida de resgate: o tempo de permanência seguro é de até 24 horas (nunca 48 horas ou mais), servindo apenas como ponte de hemostasia para estabilização ou preparo cirúrgico.
• –Embolização de artérias uterinas (EAU): é alternativa à histerectomia para salvar o útero em sangramentos intratáveis, não sendo contraindicação absoluta quando há desejo reprodutivo, embora exija aconselhamento sobre potenciais riscos placentários futuros.