RDF, 51 anos se apresenta no ambulatório de climatério relatando última menstruação há dois anos e com queixas de ondas de calor intensas, insônia, irritabilidade e diminuição de desejo sexual. Diz que sua qualidade de vida está muito prejudicada. É sedentária, tem IMC= 26kg/m². Exame clínico, mamário e ginecológico sem alterações. Citologia do colo negativa. A paciente se mostra desejosa de fazer uso de terapia hormonal da menopausa (THM) Qual a PROPEDÊUTICA BÁSICA antes de iniciar a THM?
Para início e manutenção de THM, a mamografia deve ter validade máxima de um ano, e não de dois anos como no rastreamento populacional habitual do Ministério da Saúde.
A ultrassonografia mamária não é exame de propedêutica básica nem de rastreamento isolado, sendo reservada para complementar achados mamográficos duvidosos ou mamas extremamente densas.
A ultrassonografia endovaginal não deve ser solicitada de rotina em mulheres assintomáticas e sem sangramento uterino anormal antes do início da THM.
A avaliação pré-THM básica e obrigatória inclui mamografia atualizada nos últimos 12 meses, além de perfil lipídico e glicemia de jejum para definir riscos e via de administração.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Terapia Hormonal
O que decide a resposta
"Exame clínico, mamário e ginecológico sem alterações. Citologia do colo negativa." Diante de exame físico normal e sem sangramento uterino anormal, a avaliação pré-THM exige apenas rastreamento metabólico básico e mamografia recente (≤ 1 ano), sem necessidade de exames de imagem adicionais de rotina.
Raciocínio clínico
A indicação clínica de terapia hormonal da menopausa (THM) está estabelecida: paciente sintomática (fogachos intensos e prejuízo de qualidade de vida) dentro da janela de oportunidade (51 anos e menopausa há 2 anos, ou seja, idade < 60 anos e tempo de pós-menopausa < 10 anos).
Antes de prescrever, a propedêutica básica visa excluir contraindicações absolutas (como neoplasia mamária hormônio-dependente) e estratificar risco cardiovascular e metabólico:
- –A mamografia é obrigatória e deve ter sido realizada há no máximo 1 ano, para afastar lesão suspeita antes do estímulo hormonal.
- –Glicemia de jejum e perfil lipídico (colesterol total, HDL e triglicerídeos) são mandatórios para avaliar risco aterosclerótico e orientar a via de administração — pacientes com hipertrigliceridemia ou risco cardiovascular elevado se beneficiam da via transdérmica.
A ultrassonografia mamária não faz parte do rastreamento basal na ausência de nódulo palpável ou achado mamográfico inconclusivo. Da mesma forma, a ultrassonografia transvaginal de rotina não é indicada para avaliar endométrio em mulher assintomática e sem sangramento na pós-menopausa.
Por que acontece
O estrogênio atua como promotor do crescimento celular no parênquima mamário; prescrever THM na vigência de uma lesão neoplásica subclínica prévia pode acelerar sua evolução. Já a dosagem lipídica é essencial porque a primeira passagem hepática do estrogênio oral eleva triglicerídeos e fatores pró-trombóticos, alterando a escolha da via terapêutica.
Conduta
Solicitar mamografia bilateral (se a última tiver mais de 12 meses), glicemia de jejum e perfil lipídico completo, conforme o Consenso de Terapia Hormonal da FEBRASGO.
Não solicitar ultrassonografia transvaginal nem ultrassom de mamas como rotina de triagem na paciente assintomática. A ultrassonografia transvaginal fica reservada para a investigação de sangramento uterino pós-menopausa ou suspeita de massas anexiais ao exame bimanual.
Como isso cai nas provas
Ultrassonografia transvaginal pré-THM: é a principal confusão em provas. As bancas colocam o USG TV como se fosse obrigatório antes de iniciar hormônios; o que separa a conduta é a presença de sangramento pós-menopausa, que exige USG transvaginal para medir a espessura endometrial (limiar de normalidade ≤ 4 mm sem THM), enquanto a paciente assintomática não tem indicação do exame.
Periodicidade da mamografia: no rastreamento populacional geral do Ministério da Saúde o intervalo é bienal (a cada 2 anos, dos 50 aos 69 anos); porém, para quem vai iniciar ou manter THM, o intervalo exigido pela FEBRASGO passa a ser anual (≤ 1 ano).
Para memorizar
- –THM em assintomática: mamografia há ≤ 1 ano + perfil lipídico + glicemia de jejum
- –Citologia oncótica conforme as diretrizes habituais de rastreamento de colo de útero
- –USG transvaginal de rotina NÃO é indicada sem sangramento pós-menopausa
- –USG mamária NÃO é exame de triagem básica isolado
- –Intervalo mamográfico pré-THM: anual, diferente do rastreamento bienal populacional
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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