O que decide a resposta

"Proteinúria de 24 horas com resultado de 395mg/24 h" somada a "medidas pressóricas acima de 140x90mmHg" após 20 semanas de gestação fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade. A conta laboratorial decide o caso: 395 mg/24 h contra o limite de ≥ 300 mg/24 h confirma a perda proteica significativa, enquanto a ausência de PA ≥ 160/110 mmHg e de disfunção de órgãos-alvo autoriza conduta expectante até 37 semanas.

Raciocínio clínico

Primigesta previamente hígida com pico hipertensivo após a 20ª semana exige diferenciar as três principais síndromes hipertensivas do período: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e hipertensão crônica mascarada.

A hipertensão arterial crônica é descartada pelo relato de higidez prévia e início documentado na 32ª semana. A hipertensão gestacional exigiria ausência de proteinúria e de lesão de órgão-alvo; como a paciente tem 395 mg/24 h de proteinúria, o diagnóstico migra para pré-eclâmpsia.

A etapa seguinte é estratificar a gravidade. Para classificar como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, seriam necessários níveis pressóricos ≥ 160/110 mmHg, plaquetopenia (< 100.000/mm³), elevação de creatinina (> 1,1 mg/dL), elevação de transaminases, edema agudo de pulmão ou sintomas visuais/cerebrais (cefaleia refratária, escotomas, epigastralgia). Como nossa paciente não apresenta nenhum desses comemorativos, o quadro é não grave.

Frente a um feto prematuro (32 semanas) e estabilidade materno-fetal, não há indicação de parto imediato. A conduta é manter vigilância rigorosa e programar a resolução eletiva ao termo precoce (37 semanas), com preferência pela via de parto obstétrica e possibilidade de indução.

Por que acontece

A falha na segunda onda de invasão trofoblástica mantém as artérias espiraladas maternas com alta resistência, gerando isquemia placentária.

A placenta isquêmica libera fatores antiangiogênicos na circulação materna, provocando disfunção endotelial sistêmica; no rim, a endoteliose capilar glomerular rompe a barreira de filtração e causa a proteinúria patológica.

Conduta

Encaminhamento imediato para acompanhamento em pré-natal de alto risco, com vigilância materno-fetal seriada (proteinúria seriada não é necessária após confirmada, mas sim hemograma, enzimas hepáticas, creatinina e avaliação da vitalidade fetal com cardiotocografia e dopplervelocimetria). A resolução é indicada com 37 semanas completas, conforme o protocolo da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde.

A indução do parto com métodos mecânicos ou farmacológicos (como misoprostol ou ocitocina, a depender do colo uterino) é plenamente indicada, pois a pré-eclâmpsia isolada não é indicação de cesariana.

Restrição de sal e uso de diuréticos não devem ser feitos, pois a doença já cursa com contração fisiopatológica do volume intravascular, e privar a paciente de sódio agrava a hipoperfusão uteroplacentária. Da mesma forma, o repouso absoluto no leito está formalmente contraindicado pelo risco elevado de tromboembolismo venoso.

Como isso cai nas provas

• –Hipertensão gestacional: cursa com níveis pressóricos ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas, mas sem proteinúria (< 300 mg/24 h ou relação P/C < 0,3) e sem qualquer disfunção orgânica materna.
• –Pré-eclâmpsia COM sinais de gravidade: definida por PA ≥ 160/110 mmHg ou lesão de órgão-alvo; nela, a conduta expectante em centros terciários só é tolerada até 34 semanas, diferentemente do caso sem gravidade, que aguarda 37 semanas.
• –Hipertensão crônica: os níveis pressóricos já se elevavam antes de 20 semanas de idade gestacional ou persistem além de 12 semanas pós-parto.