O que decide a resposta

"Grande mioma transmural na parede lateral esquerda do útero" somado a "histerectomia abdominal total" define o sítio anatômico de maior risco. O ureter cruza diretamente por baixo da artéria uterina cerca de 1,5 a 2 cm lateral ao colo uterino, e miomas laterais/intraligamentares obliteram esse espaço e elevam o ureter em direção aos vasos uterinos.

Raciocínio clínico

A lesão de ureter na histerectomia ocorre em quatro tempos cirúrgicos fundamentais, mas a ligadura dos vasos uterinos é o sítio mais comum e o mais vulnerável a massas expansivas cervicais e laterais.

Ao ligar o ligamento infundibulopélvico (vasos ovarianos), o ureter corre risco na altura dos vasos ilíacos e do estreito superior da pelve. Contudo, nossa paciente manteve os ovários (fez apenas salpingectomia profilática), tempo em que os vasos ovarianos nem sequer foram seccionados na altura infundibulopélvica.

Na secção dos vasos tubários (mesossalpinge), a dissecção é superficial e justa à trompa, muito distante do trajeto ureteral retroperitoneal.

A ligadura dos ligamentos uterossacros pode englobar ou angulá-lo na altura da cúpula vaginal, mas a distorção arquitetural gerada por um grande nódulo na borda lateral atinge especificamente a fossa paracervical e o ligamento cardinal (Mackenrodt), onde trafegam os vasos uterinos.

Por que acontece

O ureter passa sob a artéria uterina ("água sob a ponte") antes de penetrar no trígono vesical. A presença de um mioma de parede lateral expande o folheto do ligamento largo, retifica a artéria e aproxima o ureter do colo uterino, fazendo com que o pinçamento às cegas ou a passagem inadvertida do fio englobe o lúmen ureteral.

Conduta

A prevenção exige dissecção do folheto posterior do ligamento largo com identificação visual e palpação do ureter antes de qualquer pinçamento hemostático complexo, especialmente diante de anatomia distorcida (conforme diretrizes da FEBRASGO e do ACOG).

Se houver suspeita no intraoperatório, realiza-se cistoscopia com injeção de índigo carmim (ou azul de metileno) para verificar o jato ureteral bilateral ou cateterismo retrógrado; identificada a secção, indica-se ureteroneocistostomia (se lesão baixa, distal) ou ureteroureterostomia término-terminal sobre duplo J (se lesão média/alta sem tensão).

Nunca realizar pinçamentos hemostáticos em massa ou suturas hemostáticas "em oito" às cegas em caso de sangramento na base dos vasos uterinos, sob alto risco de clampeamento ou ligadura definitiva do ureter.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de anatomia cirúrgica ginecológica e suas complicações. As principais confusões são:

• –Ligadura do ligamento infundibulopélvico: lesa o ureter no cruzamento dos vasos ilíacos (estreito superior), mas só ocorre quando há ooforectomia/anexectomia associada, o que não foi feito aqui.
• –Ligadura dos ligamentos uterossacros ou fechamento da cúpula: lesa o ureter por tração, angulação (kinking) ou clampeamento muito lateral no terço superior da vagina, mas não sofre a influência direta da distorção anatômica por mioma transmural lateral.