O que decide a resposta

"A espinha isquiática é o ponto de referência importante para o bloqueio anestésico do nervo pudendo quando a solução anestésica injetada medial e posteriormente ela". O nervo pudendo contorna a espinha isquiática ao passar pelo forame isquiático maior e entrar no forame isquiático menor, tornando esse reparo ósseo e o ligamento sacroespinhoso as referências anatômicas do procedimento.

Raciocínio clínico

A questão testa marcos anatômicos aplicados à cirurgia ginecológica e à obstetrícia prática.

A artéria ovariana emerge diretamente da aorta abdominal (na altura de L2), e não da artéria ilíaca externa. Ela realmente trafega pelo ligamento suspensor do ovário (infundíbulo-pélvico), mas a sua origem vascular invalida a assertiva.

Na bacia ginecoide, o estreito superior é arredondado ou discretamente ovalado transversalmente; a pelve com diâmetro anteroposterior maior que o transverso é a antropoide.

Por fim, o trajeto pelo canal obturatório e a inervação adutora da coxa pertencem ao nervo obturatório, estrutura vulnerável em cirurgias de sling transobturatório, e não ao plexo hipogástrico. Resta a técnica clássica de bloqueio do pudendo guiado pela palpação da espinha ciática (isquiática).

Por que acontece

O nervo pudendo (raízes S2-S4) sai da pelve pelo forame isquiático maior, contorna dorsalmente a espinha isquiática e o ligamento sacroespinhoso, e reentra na pelve pelo forame isquiático menor em direção à fossa isquioanal. Injetar o anestésico imediatamente posterior e medial à espinha infiltra o tronco nervoso antes da sua ramificação perineal.

Conduta

No bloqueio de pudendo por via transvaginal (técnica com agulha guiada por guia metálica tipo Iowa), palpam-se a espinha isquiática e o ligamento sacroespinhoso com os dedos indicador e médio. Infiltra-se anestésico local (ex.: lidocaína a 1% sem vasoconstritor, 10 mL de cada lado) logo atrás do ligamento.

Aspiração prévia obrigatória antes de injetar: a artéria e a veia pudendas internas acompanham o nervo no feixe vasculonervoso, e a injeção intravascular inadvertida pode deflagrar toxicidade sistêmica por anestésicos locais.

Como isso cai nas provas

O bloqueio do nervo pudendo divide espaço em questões de anatomia com a pelvimetria e a vascularização retroperitoneal.

• –Bacia ginecoide versus antropoide: a ginecoide tem estreito superior arredondado (diâmetro transverso igual ou discretamente superior ao AP); a antropoide tem o diâmetro AP nitidamente maior que o transverso.
• –Nervo obturatório versus plexo hipogástrico: a lesão com perda de adução da coxa e anestesia da face medial decorre de dano ao nervo obturatório (como em slings transobturatórios para incontinência), enquanto o plexo hipogástrico veicula fibras autonômicas simpáticas e parassimpáticas pélvicas.
• –Artéria ovariana versus artéria uterina: a ovariana origina-se da aorta abdominal e viaja pelo ligamento suspensor do ovário; a uterina nasce do tronco anterior da artéria ilíaca interna (hipogástrica) e caminha na base do ligamento largo.