O que decide a resposta

"O ligamento ulterossacral é responsável pela suspensão lateral do colo uterino, surgindo na parede lateral pélvica e se inserindo lateralmente ao colo do útero." A afirmativa inverte a anatomia dos ligamentos de sustentação pélvica: a tração póstero-superior em direção ao sacro é exercida pelos ligamentos uterossacrais, enquanto a fixação e suspensão lateral a partir da parede pélvica corresponde aos ligamentos cardinais (de Mackenrodt). Como o comando pede a alternativa incorreta, esta é a resposta.

Raciocínio clínico

O suporte dos órgãos pélvicos femininos apoia-se em um sistema integrado composto pelo assoalho muscular (diafragma pélvico e urogenital) e pelo tecido conjuntivo fibroelástico (fáscia e ligamentos endopélvicos). Didaticamente, John DeLancey dividiu o suporte vaginal em três níveis: o nível I compreende a suspensão apical (ligamentos cardinais e uterossacrais); o nível II, a fixação lateral da vagina média ao arco tendíneo da fáscia pélvica; e o nível III, a fusão distal com o corpo perineal.

Ao analisar as estruturas individualmente:

• –Os ligamentos uterossacrais emergem da porção póstero-superior do colo uterino e fórnice vaginal posterior, contornam lateralmente o reto e se inserem na fáscia pré-sacral (entre S2 e S4). Sua tração é dorsal e superior.
• –Os ligamentos cardinais (paramétrios ou ligamentos de Mackenrodt) originam-se na fáscia da parede lateral da pelve e fixam-se lateralmente ao colo uterino e terço superior da vagina, sendo os verdadeiros responsáveis pela suspensão lateral do ápice.

A troca conceitual entre cardinais e uterossacrais torna a afirmativa D falsa e, portanto, o gabarito procurado. As demais alternativas abordam adequadamente o papel do tecido endopélvico (nível I e fáscia endopélvica), a importância funcional do hiato urogenital delimitado pelos ramos do músculo levantador do ânus e o papel das espinhas isquiáticas, que se desenvolveram de forma proeminente com o bipedalismo humano para ancorar o assoalho e o ligamento sacroespinhoso.

Por que acontece

A transição para a postura ereta sobrecarregou a abertura inferior da bacia óssea com o vetor de gravidade direto das vísceras. Para conter o prolapso, os ligamentos pélvicos e os músculos da cauda dos quadrúpedes especializaram-se em uma rede suspensora e de oclusão basal (levantadores do ânus e complexo cardinal-uterossacral), remodelando os acidentes ósseos pélvicos.

Conduta

O conhecimento topográfico do complexo cardinal-uterossacral orienta diretamente a técnica de histerectomia e as cirurgias de reconstrução do assoalho pélvico. A fixação da cúpula vaginal aos ligamentos uterossacrais (colpossuspensão de McCall ou suspensão uterossacral alta) e a fixação ao ligamento sacroespinhoso são as técnicas vaginais preconizadas para correção de defeitos apicais (nível I de DeLancey), conforme as diretrizes da International Urogynecological Association (IUGA) e da FEBRASGO.

Durante o reparo apical, deve-se obrigatoriamente identificar a trajetória dos ureteres antes de passar suturas nos ligamentos uterossacrais, visto que o trajeto ureteral cruza a menos de 1 a 2 cm lateralmente a essas estruturas, exigindo cistoscopia intraoperatória sistemática para descartar ligadura inadvertida.

Como isso cai nas provas

Anatomia pélvica e defeitos do assoalho costumam ser cobrados em questões conceituais ou aplicadas à uroconecologia. As confusões frequentes envolvem:

• –Ligamento cardinal contra ligamento uterossacral: o cardinal ancora na parede lateral da pelve e dá sustentação lateral; o uterossacral caminha posteriormente em direção ao sacro (S2-S4) tracionando o colo no sentido póstero-superior.
• –Nível I contra Nível II de DeLancey: o nível I é a suspensão apical (cardinal/uterossacral; seu defeito gera prolapso de ápice/útero); o nível II é a inserção lateral na fáscia do arco tendíneo (seu defeito gera cistocele paravaginal ou retocele).