O que decide a resposta

"Gram do líquor: presença de diplococos gram-negativos." A morfologia bacteriana ao Gram define o agente etiológico: diplococo gram-negativo é a assinatura microbiológica da Neisseria meningitidis (meningococo).

A presença de "equimoses e petéquias em membros inferiores" em uma criança com sinais meníngeos fecha a correlação clínica com a doença meningocócica, cujo tratamento hospitalar imediato exige ceftriaxona venosa.

Raciocínio clínico

O líquor mostra o padrão bacteriano purulento: pleocitose importante (1.420 leucócitos/mm³) com predomínio de neutrófilos (76%), hipoglicorraquia acentuada (12 mg/dL) e hiperproteinorraquia (288 mg/dL).

O Gram diferencia os principais agentes bacterianos antes do resultado da cultura:

• –Diplococos gram-negativos: apontam exclusivamente para Neisseria meningitidis.
• –Diplococos gram-positivos: identificariam o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), que não causa o exantema purpúrico típico nem tem essa morfologia tintorial.
• –Bacilos gram-negativos: representariam enterobactérias (como Escherichia coli ou Klebsiella), frequentes no período neonatal, e não em escolares imunocompetentes.
• –Meningite viral (incluindo dengue): cursaria com predomínio linfomonocitário, glicose liquórica normal e Gram sem bactérias.

Com a identificação presuntiva de meningococo, a conduta mandatória é a antibioticoterapia bactericida parenteral de amplo espectro com penetração no sistema nervoso central.

Por que acontece

A Neisseria meningitidis coloniza a nasofaringe, ganha a corrente sanguínea e ultrapassa a barreira hematoencefálica. A liberação de endotoxina (lipooligossacarídeo) desencadeia lesão endotelial sistêmica, trombose microvascular e extravasamento capilar de hemácias, gerando as petéquias e equimoses na pele.

No espaço subaracnóideo, a proliferação bacteriana atrai neutrófilos em massa, rompe a barreira hematoencefálica (elevando as proteínas) e consome glicose por metabolismo bacteriano e leucocitário anaeróbio.

Conduta

Ceftriaxona venosa na dose de 100 mg/kg/dia (dividida a cada 12 horas ou em dose única diária, dose máxima de 4 g/dia) por 7 dias, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria.

O paciente deve ser colocado em isolamento respiratório para gotículas imediatamente, mantido até que se completem 24 horas de antibioticoterapia venosa efetiva. Não se utiliza antibiótico por via oral para o tratamento de meningite bacteriana aguda, via reservada apenas para a quimioprofilaxia de contatos próximos (como a rifampicina oral).

A notificação compulsória é imediata, e os comunicantes domiciliares e íntimos devem receber quimioprofilaxia com rifampicina por 2 dias.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as meningites bacterianas baseia-se na morfologia ao Gram e nas manifestações cutâneas associadas:

• –Streptococcus pneumoniae: apresenta-se ao Gram como diplococo gram-positivo aos pares (lanceolado), sem lesões purpúricas cutâneas na apresentação habitual.
• –Haemophilus influenzae: apresenta-se como cocobacilo ou bacilo pleomórfico gram-negativo, raro após a cobertura vacinal com a pentavalente.
• –Meningites virais: cursam com glicose normal (> 50-60% da glicemia sérica), predomínio de linfócitos e Gram negativo para bactérias.