O que decide a resposta

"O risco de adoecimento é maior nos primeiros dois anos após a primo-infecção." O conceito epidemiológico central da tuberculose define que a imensa maioria dos infectados que evoluem para doença ativa adoece nos primeiros 2 anos após o contágio, risco que se torna ainda mais crítico em crianças menores de cinco anos pela imaturidade imunológica.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica de tuberculose pulmonar na faixa pediátrica, sobretudo em pré-escolares, difere fundamentalmente da abordagem no adulto.

Crianças pequenas desenvolvem forma paucibacilar, habitualmente sem cavitações e sem eliminação significativa de bacilos pela tosse. Por esse motivo, a baciloscopia ou o teste rápido molecular (TRM-TB) negativos no escarro ou lavado gástrico não afastam a doença.

Os sintomas da tuberculose são subagudos ou crônicos, definidos por tosse ou febre por ≥ 2 semanas. Um quadro restrito a uma semana sugere infecção respiratória viral ou bacteriana comunitária aguda.

Por fim, a prova tuberculínica (PT) ou o ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) não servem apenas para detectar infecção latente (ILTB): na infância, a PT reatora soma pontos essenciais no sistema de pontuação do Ministério da Saúde para definir tuberculose ativa.

Por que acontece

Após a inalação do Mycobacterium tuberculosis, a imunidade celular adaptativa leva de duas a dez semanas para conter a replicação bacilar no foco primário e nos linfonodos satélites.

Em crianças menores de cinco anos, a resposta de macrófagos alveolares e linfócitos T CD4+ é imatura, favorecendo a falha na contenção e a transição direta da primo-infecção para a doença ativa primária nos primeiros 24 meses, frequentemente com acometimento ganglionar hiloscópico ou disseminação hematogênica.

Conduta

O Ministério da Saúde (2019/2022) preconiza que qualquer criança menor de 10 anos com contato domiciliar com tuberculose pulmonar seja triada inicialmente com avaliação clínica e radiografia de tórax.

Se sintomática ou com imagem suspeita, aplica-se o sistema de pontos: soma-se a clínica (tosse, febre ou adinamia ≥ 2 semanas), padrão radiológico, história de contato nos últimos dois anos, desnutrição e o resultado da PT/IGRA. Uma soma ≥ 30 pontos indica início imediato do esquema de tratamento para doença ativa (rifampicina, isoniazida e pirazinamida - RHZ por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida - RH por 4 meses), sem atrasar o início à espera de confirmação microbiológica.

Não realizar apenas baciloscopia de escarro para excluir o diagnóstico, e não postergar o tratamento na presença de escore clínico-radiológico positivo.

Como isso cai nas provas

Tuberculose pulmonar na criança confunde-se rotineiramente com o quadro do adulto e com a infecção latente:

• –Tuberculose pulmonar no adulto vs na infância: o adulto apresenta forma cavitária rica em bacilos, exigindo TRM-TB ou baciloscopia de escarro para o diagnóstico; a criança apresenta forma paucibacilar, fechada pelo sistema de pontuação sem depender de confirmação bacteriológica.
• –Prova tuberculínica isolada vs prova tuberculínica no escore infantil: no adulto, PT positiva apenas indica infecção (latente ou passada) e não serve para fechar doença ativa isoladamente; na criança, a PT reatora (≥ 5 mm ou ≥ 10 mm a depender do tempo de BCG) pontua diretamente no escore diagnóstico de doença ativa.