O que decide a resposta

"Na história pregressa, há relato de prematuridade (32 semanas)... permaneceu em unidade neonatal por 1 mês e... usou oxigênio por cânula nasal nesse período." A definição de displasia broncopulmonar envolve a necessidade de suporte de oxigênio por ≥ 28 dias em recém-nascido prematuro, deixando como sequela hiper-reatividade brônquica e episódios recorrentes de sibilância que mimetizam asma nos primeiros anos de vida.

Raciocínio clínico

Diante de uma criança com episódios repetidos de tosse e sibilos ("lactente sibilante"), antes de fechar o diagnóstico de asma, é mandatório afastar diagnósticos diferenciais e investigar causas secundárias de sibilância.

A história neonatal amarra o caso: prematuridade moderada associada a oxigenioterapia prolongada no primeiro mês de vida lesa a via aérea em desenvolvimento, gerando a displasia broncopulmonar, que se manifesta justamente com sibilância recorrente e tosse nos primeiros anos.

Analisando os outros diferenciais apresentados:

• –Aspiração de corpo estranho cursa com início súbito de tosse, engasgo e assimetria auscultatória, não com tosse crônica e perda de peso (achados que sugerem tuberculose, fibrose cística ou imunodeficiência primária).
• –Fibrose cística cursa com tosse crônica produtiva, esteatorreia, baixo ganho ponderal e sinusopatia, mas não com estridor (som inspiratório típico de via aérea alta, como na laringomalácia).
• –Doença do refluxo gastroesofágico pode induzir tosse e broncoespasmo por microaspiração ou reflexo vagal, mas não produz febre recorrente refratária a antibióticos.

Por que acontece

A exposição do pulmão imaturo ao oxigênio suplementar e à ventilação mecânica induz estresse oxidativo e inflamação crônica, interrompendo a alveologização normal e desorganizando as fibras elásticas da via aérea.

Esse remodelamento precoce resulta em redução do calibre bronquiolar e hiper-reatividade brônquica sustentada, fazendo com que infecções virais banais provoquem episódios frequentes de broncoespasmo nos primeiros anos de vida.

Conduta

Para o lactente sibilante com quadro sugestivo de hiper-reatividade associada à displasia broncopulmonar ou asma precoce, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Global Initiative for Asthma (GINA 2024) recomendam teste terapêutico com corticoide inalatório em dose baixa (como budesonida ou beclometasona) por 8 a 12 semanas, além de broncodilatador de curta ação (salbutamol inalatório) para resgate nas exacerbações.

A imunização com palivizumabe está indicada durante os períodos de sazonalidade nos primeiros anos de vida conforme critérios do Ministério da Saúde para prematuros com displasia broncopulmonar.

Evita-se o uso empírico e repetido de antibióticos e corticoides orais de repetição sem evidência clínica de infecção bacteriana secundária.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial do lactente sibilante costuma colocar lado a lado causas mecânicas, congênitas e inflamatórias:

• –Laringomalácia: manifesta-se com estridor inspiratório que piora ao choro e na posição supina, enquanto as doenças de via aérea baixa (como asma e displasia) produzem sibilos predominantemente expiratórios.
• –Imunodeficiência primária: cursa com pneumonias de repetição, infecções bacterianas graves e falha no crescimento, enquanto os episódios de broncoespasmo viral na asma ou displasia broncopulmonar costumam ter exames intercríticos inocentes e boa curva ponderal quando a nutrição é preservada.
• –Aspiração de corpo estranho: tem início súbito com história clara de engasgo e estertores/sibilos localizados e assimétricos, diferindo do padrão difuso e recidivante das doenças pulmonares crônicas.