O que decide a resposta

"A taquicardia é um bom parâmetro para se avaliar a resposta fisiológica à reposição volêmica." O comando pede a alternativa incorreta: a frequência cardíaca não é parâmetro confiável para guiar a ressuscitação volêmica no grande queimado, pois permanece elevada por dor, estresse e liberação maciça de catecolaminas. O padrão-ouro para guiar e titular a volemia de hora em hora é o débito urinário.

Raciocínio clínico

No paciente queimado, a avaliação hemodinâmica requer parâmetros que reflitam a perfusão orgânica real. Taquicardia, pressão arterial e enchimento capilar sofrem interferência precoce da vasoconstrição periférica intensa e do estado hiperadrenérgico, tornando-se enganosos.

O acesso venoso preferencial no trauma e no queimado é periférico em membros superiores, mesmo através de pele queimada. Punções em membros inferiores, como na veia safena, apresentam maior taxa de tromboflebite e infecção.

Crianças com peso ≤ 30 kg possuem reserva hepática de glicogênio limitada. Durante o estresse agudo da queimadura, consomem rapidamente essa reserva e desenvolvem hipoglicemia grave se receberem apenas cristaloides sem glicose. Por isso, a reposição da queimadura deve ser acompanhada de soro de manutenção com glicose.

Por fim, a meta de débito urinário na criança é diferente da do adulto: busca-se 1 mL/kg/h (em adultos, o alvo é 0,5 mL/kg/h; em queimaduras elétricas com mioglobinúria, 1 a 1,5 mL/kg/h).

Por que acontece

A agressão térmica desencadeia uma tempestade inflamatória com liberação contínua de adrenalina, noradrenalina e citocinas pró-inflamatórias.

Esse estado hipermetabólico sustenta a taquicardia mesmo quando o volume intravascular já foi restabelecido, impedindo que a frequência cardíaca sirva de balizador fino para a hidratação.

Conduta

A ressuscitação volêmica inicial deve ser calculada e ajustada com base nas diretrizes do ATLS 11ª edição (2025). Para crianças com menos de 13 anos e queimaduras térmicas de 2° e 3° graus acometendo ≥ 20% da superfície corporal, a taxa horária inicial de Ringer lactato aquecido é de (3 mL × kg × %SCQ) ÷ 16 mL/h.

Neste caso de 25 kg e 35% de área queimada: (3 × 25 × 35) ÷ 16 = 2.625 ÷ 16 = 164 mL/h.

Associadamente, prescreve-se solução de manutenção contendo glicose (como soro glicosado a 5% em solução salina) em via separada, conforme a regra de Holliday-Segar, para prevenir hipoglicemia.

O débito urinário deve ser monitorado por sonda vesical de demora a cada 60 minutos, ajustando a taxa de infusão em 10% a 30% para mais ou para menos, visando manter a diurese em 1 mL/kg/h (neste caso, 25 mL/h). Não se deve administrar bólus de rotina, reservando-os estritamente para episódios de choque com hipotensão documentada.

Como isso cai nas provas

O choque no queimado costuma ser contrastado com o choque hemorrágico:

• –Choque hemorrágico no trauma: taquicardia e hipotensão guiam a gravidade e respondem rápido à reposição de sangue e cristaloides.
• –Choque do queimado: taquicardia e pressão arterial enganam devido à dor e à descarga adrenérgica contínua; o parâmetro mandatório de titulação é a diurese horária.

Outro ponto de confusão recorrente envolve as particularidades pediátricas na hidratação do queimado:

• –Adultos: reposição volêmica isolada com Ringer lactato; alvo de diurese de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h).
• –Crianças ≤ 30 kg: necessidade de soro glicosado de manutenção associado à hidratação da queimadura e alvo de diurese mais alto, de 1 mL/kg/h.