O que decide a resposta

"Os fenômenos embólicos são provocados principalmente por trombos de veias da panturrilha." A afirmação é falsa porque cerca de 80% a 90% dos êmbolos clinicamente significativos na embolia pulmonar têm origem nas veias profundas proximais dos membros inferiores (ilíacas, femorais e poplíteas), e não nas veias distais da panturrilha. Como a questão pede a alternativa incorreta, esta é a resposta.

Raciocínio clínico

Pacientes submetidos a cirurgias de grande porte por neoplasia abdominal ativa, como o adenocarcinoma colorretal, entram na categoria de alto risco para tromboembolismo venoso (TEV), atingindo escore de Caprini ≥ 5.

Nesse cenário, a profilaxia combinada (mecânica associada à farmacológica) é mandatória:

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a heparina não fracionada (HNF) reduzem expressivamente a incidência de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). A profilaxia farmacológica pode ser iniciada de 2 a 12 horas antes da incisão cirúrgica ou no pós-operatório imediato, desde que haja controle do sangramento ativo.

Os métodos mecânicos, como a compressão pneumática intermitente e as meias elásticas de compressão graduada, reduzem a estase venosa e agregam proteção adicional sem elevar o risco hemorrágico, sendo indicadas desde o pré-operatório.

Trombos restritos às veias musculares ou tibiais da panturrilha (TVP distal) apresentam taxa de embolização espontânea inferior a 5% a 10%. Apenas quando há propagação em direção ao sistema poplíteo-femoral é que o risco de embolia pulmonar clinicamente relevante atinge patamares elevados.

Por que acontece

As veias distais da panturrilha possuem menor calibre e abrigam trombos menores que, mesmo se fragmentados, costumam ocluir ramos arteriais pulmonares muito distais, cursando sem repercussão hemodinâmica maior. Já o sistema venoso profundo proximal (fêmoro-ilíaco) possui grande calibre e alto fluxo, propiciando a formação de trombos volumosos que, ao se desprenderem, causam oclusões maciças no leito vascular pulmonar.

Conduta

Profilaxia combinada para cirurgia oncológica de alto risco com enoxaparina 40 mg, subcutânea, 1 vez ao dia (ou heparina não fracionada 5.000 UI, subcutânea, a cada 8 horas), associada à compressão mecânica, conforme as diretrizes do CHEST 2012/2016 e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

No adenocarcinoma colorretal, a profilaxia farmacológica deve ser estendida no pós-operatório por 28 dias (profilaxia estendida), pelo risco sustentado de hipercoagulabilidade. Havendo sangramento digestivo ativo no pré-operatório imediato, adia-se a primeira dose farmacológica para o momento pós-operatório após a hemostasia cirúrgica, mantendo apenas a profilaxia mecânica até lá.

Como isso cai nas provas

Origem anatômica do TEP se confunde com trombose de veias da panturrilha: a TVP distal (panturrilha) é a mais comum de acontecer, mas a TVP proximal (ilíaca, femoral, poplítea) é a principal responsável pelo TEP clinicamente relevante.

Profilaxia mecânica isolada se confunde com profilaxia combinada: a mecânica isolada é reservada apenas ao paciente com contraindicação absoluta a anticoagulantes (sangramento ativo grave, plaquetopenia severa < 50.000/mm³); no alto risco oncológico sem contraindicação, o padrão é associar método mecânico e farmacológico.