O que decide a resposta

"Células neoplásicas, confinadas à epiderme e ao epitélio anexial com margens cirúrgicas livres" define histologicamente um *melanoma in situ* (Tis). Como a lesão já foi ressecada previamente "com margem de 1cm", a margem cirúrgica recomendada de 0,5 a 1,0 cm** já foi plenamente atingida no primeiro procedimento, tornando desnecessária qualquer ampliação adicional.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante do laudo histopatológico de um melanoma é definir a invasão tumoral:

• –Neoplasia restrita à epiderme e anexos, sem ultrapassar a membrana basal = *melanoma in situ*** (Clark I / Tis).
• –Neoplasia que ultrapassa a membrana basal e invade a derme = melanoma invasor, que exige a mensuração da espessura de Breslow em milímetros para guiar as margens e o estadiamento.

Como nosso paciente tem uma lesão restrita ao compartimento intraepidérmico e a ressecção inicial foi executada com margem macroscópica de 1 cm (10 mm) e margens livres ao microscópio, o tratamento cirúrgico local já está concluído.

A pesquisa de linfonodo sentinela é formalmente contraindicada no melanoma in situ, pois não há acesso de células malignas aos vasos linfáticos dérmicos. O seguimento dermatológico a longo prazo, contudo, é obrigatório para vigilância de recidiva local e de um segundo primário.

Por que acontece

A epiderme e o epitélio anexial são avasculares e separados da derme pela membrana basal. Enquanto as células neoplásicas permanecerem restritas a esse compartimento (in situ), não existe contato com vasos sanguíneos ou capilares linfáticos da derme papilar, o que impede a disseminação a distância e dispensa margens amplas ou biópsia de linfonodo sentinela.

Conduta

Para o melanoma in situ, a recomendação das Diretrizes Brasileiras de Melanoma e da NCCN 2024 é a ressecção cirúrgica com margens de 0,5 a 1,0 cm. Como o procedimento prévio já utilizou margem de 1,0 cm e obteve margens microscopicamente livres, a conduta é a observação clínica periódica, sem nova intervenção cirúrgica.

Não indicar biópsia de linfonodo sentinela e não solicitar exames de imagem de estadiamento sistêmico (como TC ou PET-CT), pois o risco de metástase linfonodal ou hematogênica no melanoma in situ é nulo.

Como isso cai nas provas

Melanoma in situ se confunde com:

• –Melanoma fino invasor (Breslow ≤ 0,8 mm sem ulceração): este ultrapassa a membrana basal e exige margem cirúrgica de 1,0 cm, mas também dispensa biópsia de linfonodo sentinela. O melanoma in situ não atinge a derme e aceita margem mínima de 0,5 cm.
• –Carcinoma basocelular ou espinocelular de face: tumores não melanoma em área nobre costumam ser manejados com margens de 4 a 6 mm ou cirurgia micrográfica de Mohs, enquanto a margem oncológica do melanoma varia de 0,5 a 2,0 cm conforme a profundidade de Breslow.