MCDL, 78 anos, sexo feminino, iniciou há três dias com icterícia, febre, calafrios, urina escura, náuseas, vômitos e dor lombar. Comorbidades: hipertensão arterial, diabetes melito tipo 2 e osteoartrose de coluna lombar. Fez ultrassonografia de abdome total na urgência que evidenciou: inúmeros cálculos na vesícula biliar, leve dilatação do colédoco e distensão das alças intestinais no abdome superior que não permitiram avaliação do pâncreas e colédoco distal. Em relação à condução do caso a partir desse momento, assinale a alternativa mais INADEQUADA:
A afirmação é verdadeira e adequada: trata-se de um quadro infeccioso potencialmente grave em idosa diabética, justificando internação imediata para suporte intensivo e esclarecimento diagnóstico.
A afirmação é verdadeira: a avaliação laboratorial ampla é necessária para estratificar disfunção orgânica, avaliar função renal, pesquisar distúrbios metabólicos e afastar pancreatite biliar associada.
A conduta é inadequada porque o tratamento da colangite aguda não pode se limitar à antibioticoterapia com reavaliação passiva; a descompressão biliar mecânica (por via endoscópica ou percutânea) é essencial para desobstruir o ducto biliar e controlar o foco séptico.
A afirmação é verdadeira: como a ultrassonografia foi prejudicada por distensão gasosa de alças e não avaliou o colédoco distal nem o pâncreas, a tomografia computadorizada é uma conduta apropriada para esclarecer a etiologia obstrutiva.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colangite Aguda
O que decide a resposta
A alternativa incorreta é a conduta passiva de "reavaliar após a melhora do quadro infeccioso" apenas com antibióticos. A presença de icterícia, febre com calafrios e dor abdominal/lombar fecha a tríade de Charcot, diagnosticando colangite aguda, uma infecção sob pressão em via biliar obstruída que exige descompressão biliar, e não apenas terapia medicamentosa expectante.
Raciocínio clínico
A combinação de cálculos na vesícula, colédoco dilatado e a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor) confirma colangite aguda obstrutiva, provavelmente secundária a coledocolitíase.
No abdome agudo inflamatório biliar, a colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, mas habitualmente sem icterícia importante nem dilatação de colédoco. A pancreatite aguda biliar pode coexistir ou compartilhar sintomas, justificando a dosagem de amilase e lipase na admissão. Já a pielonefrite ou sepse de foco urinário poderiam justificar febre e dor lombar, mas a icterícia e o colédoco dilatado apontam primariamente para o trato biliar.
Por ser uma infecção em um sistema fechado sob alta pressão, o antibiótico isolado não penetra adequadamente na via biliar obstruída. Postergá-la à espera de "melhora infecciosa" para só então intervir aumenta drasticamente o risco de choque séptico e óbito. O suporte, a internação, os exames laboratoriais e a imagem complementar (tomografia ou colangiorressonância) são passos corretos e imediatos.
Por que acontece
A obstrução do colédoco eleva a pressão intrabiliar acima de 20 cmH₂O, o que rompe as junções oclusivas dos hepatócitos e causa translocação de bactérias e endotoxinas diretamente para os sinusoides hepáticos e circulação sistêmica (refluxo colangio-venoso).
Sem desobstruir o canal, a concentração biliar da maioria dos antimicrobianos cai a níveis subterapêuticos, impedindo o controle definitivo da infecção.
Conduta
Internação hospitalar imediata, hidratação volêmica vigorosa e coleta de hemoculturas antes do início de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (como ceftriaxona associada a metronidazol, ou piperacilina-tazobactam), de acordo com os critérios de gravidade do Tokyo Guidelines (TG18).
O pilar mandatório é a descompressão biliar de urgência, preferencialmente por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia e passagem de prótese ou extração de cálculo. Se a endoscopia for indisponível ou falhar, indica-se drenagem biliar trans-hepática percutânea ou derivação cirúrgica.
Nunca postergar a drenagem na expectativa de melhora clínica apenas com antimicrobianos: o alívio mecânico da obstrução é parte indissociável da ressuscitação terapêutica na colangite aguda.
Como isso cai nas provas
Colecistite aguda versus colangite aguda: a colecistite cursa com cálculo impactado no ducto cístico, inflamação vesicular e Murphy positivo, geralmente com bilirrubinas normais ou discretamente alteradas; a colangite exige obstrução de via biliar principal, cursando com icterícia franca e febre alta com calafrios (tríade de Charcot).
Colangite não supurativa versus colangite supurativa aguda: a primeira apresenta a tríade de Charcot e responde inicialmente a medidas de suporte enquanto se programa a drenagem precoce; a segunda associa hipotensão e rebaixamento do nível de consciência (pêntade de Reynolds), exigindo descompressão biliar emergencial imediata em poucas horas.
Para memorizar
- –Febre com calafrios + icterícia + dor abdominal = tríade de Charcot (colangite aguda)
- –Hipotensão + alteração do sensório = pêntade de Reynolds (alta mortalidade, drenagem emergencial)
- –Via biliar obstruída e infectada NÃO se resolve apenas com antibiótico
- –Descompressão biliar (CPRE preferencial) é o pilar terapêutico definitivo
- –Ultrassom com gás impedindo visualização do colédoco distal justifica TC ou colangiorressonância
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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