O que decide a resposta

"A vancomicina tem indicação principalmente na profilaxia de MRSA (Staphylococcus aureus meticilino resistentes) em pacientes alérgicos aos betalactâmicos." A cefazolina é o padrão-ouro na maioria das cirurgias; a vancomicina entra como alternativa direcionada a sítios com alta prevalência ou colonização por MRSA, ou quando há histórico de alergia grave aos betalactâmicos.

Raciocínio clínico

A antibioticoprofilaxia cirúrgica busca reduzir a carga bacteriana no sítio operatório no momento da incisão, sem induzir resistência nem causar toxicidade desnecessária. Por isso, a escolha recai sobre drogas de espectro restrito à flora esperada daquele sítio e com perfil bactericida rápido.

A cefazolina (cefalosporina de 1ª geração) cumpre esse papel na maioria absoluta dos procedimentos limpos e limpos-contaminados, com excelente cobertura contra Staphylococcus aureus meticilino-sensível e estreptococos.

A vancomicina não substitui a cefazolina por rotina: tem infusão lenta (mínimo de 60 a 120 minutos para evitar a síndrome da liberação de histamina) e penetração tecidual mais demorada. Ela fica reservada para pacientes sabidamente colonizados por MRSA, serviços com surto ativo/alta endemicidade do patógeno ou indivíduos com história confirmada de anafilaxia a betalactâmicos.

Carbapenêmicos e cefalosporinas de 3ª geração são poupados para tratamento de infecções estabelecidas; usá-los como profilaxia induz resistência bacteriana (como bactérias produtoras de ESBL e Klebsiella pneumoniae carbapenemase). Aminoglicosídeos apresentam penetração tecidual errática e risco elevado de nefrotoxicidade, não oferecendo vantagem em velocidade de ação tecidual.

Por que acontece

A cefazolina atinge concentrações teciduais bactericidas muito rapidamente após a administração intravenosa (em 30 a 60 minutos), além de ter meia-vida conveniente para repetição intraoperatória. Já a vancomicina tem depuração tecidual mais lenta e ação bactericida tempo-dependente inferior contra cepas sensíveis quando comparada aos betalactâmicos.

Conduta

A administração de cefazolina na dose de 2 g EV (ou 3 g se peso > 120 kg) deve ocorrer dentro dos 60 minutos que antecedem a incisão cirúrgica, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Infectologia e do CDC/ASHP. Se a cirurgia ultrapassar 4 horas ou houver perda volêmica > 1.500 mL, repica-se a dose intraoperatória.

Quando indicada a vancomicina (15 mg/kg EV), a infusão deve começar entre 60 e 120 minutos antes da incisão, devido ao tempo prolongado de infusão necessário para prevenir reações infusionais.

Não manter o antibiótico profilático no pós-operatório: a dose deve ser interrompida na síntese da pele ou, no máximo, mantida por até 24 horas em cirurgias cardiovasculares selecionadas.

Como isso cai nas provas

A antibioticoprofilaxia cirúrgica costuma ser confrontada com outros tópicos de cuidados pré-operatórios:

• –Manejo de medicações no pré-operatório: a confusão reside no momento de suspensão ou manutenção de fármacos contínuos versus o momento preciso da profilaxia antimicrobiana (feita na indução anestésica, até 60 minutos antes do corte).
• –Profilaxia de tromboembolismo venoso: confunde-se o tempo da primeira dose; a heparina/HBPM inicia de 2 a 12 horas antes da cirurgia (ou no pós-operatório), enquanto o antibiótico profilático deve atingir pico tecidual no momento exato da incisão.