O que decide a resposta

A frase que define a questão é: "a quantidade máxima requerida não deve ultrapassar 5mg/kg/min, taxas limítrofes para sua oxidação orgânica plena".

A taxa de infusão de glicose (TIG) máxima suportada pelo fígado humano para oxidação completa situa-se entre 4 e 5 mg/kg/min. Ultrapassar esse limiar desvia a glicose para vias lipogênicas, causando esteatose hepática e sobrecarga ventilatória. Além disso, a glicose intravenosa é comercializada na forma monohidratada, ofertando 3,4 kcal/g (diferente dos 4 kcal/g da glicose anidra da dieta enteral/oral).

Raciocínio clínico

Para acertar a questão, é necessário analisar as limitações fisiológicas e a composição da nutrição parenteral:

A via parenteral entrega substratos diretamente na circulação sistêmica, sem o efeito de primeira passagem hepática nem o estímulo de incretinas entéricas. Por isso, o controle da glicose infundida exige monitorização estrita da velocidade em mg/kg/min, respeitando o limite fisiológico de 4 a 5 mg/kg/min.

No diagnóstico diferencial das alternativas incorretas:

• –A hiperglicemia pós-operatória é frequente no trauma e na sepse devido à descarga de catecolaminas, cortisol e citocinas pró-inflamatórias (resposta metabólica ao trauma), que induzem resistência periférica à insulina e gliconeogênese descontrolada.
• –As soluções de nutrição parenteral total são marcadamente hipertônicas (geralmente entre 1.000 e 1.800 mOsm/L), o que obriga a infusão em veia central de grosso calibre para evitar tromboflebite endotelial química.
• –A síndrome de realimentação acomete qualquer paciente com desnutrição calórica ou jejum prévio prolongado, independentemente do IMC inicial; obesos sarcopênicos ou em estresse cirúrgico grave estão sob alto risco de hipofosfatemia severa.

Por que acontece

Quando a taxa de infusão de glicose ultrapassa 5 mg/kg/min, a capacidade de oxidação mitocondrial satura e o excesso de carboidrato é desviado para a síntese de ácidos graxos (lipogênese de novo).

Esse desvio gera esteatose hepática aguda e eleva o quociente respiratório acima de 1,0, aumentando excessivamente a produção de CO₂ (VCO₂) e dificultando o desmame da ventilação mecânica.

Conduta

Iniciar a TNP com taxa de infusão de glicose conservadora, entre 2 e 3 mg/kg/min, progredindo gradualmente até a meta sem ultrapassar 4 a 5 mg/kg/min, conforme as diretrizes da BRASPEN (2020) e ESPEN (2023). O alvo glicêmico em pacientes críticos sob nutrição parenteral deve ser mantido entre 140 e 180 mg/dL.

Não infundir soluções com osmolaridade > 900 mOsm/L em veias periféricas, pelo risco quase imediato de esclerose venosa e tromboflebite química; soluções com essa carga osmolar exigem acesso venoso central posicionado na junção cavoatrial.

Da mesma forma, nunca iniciar a oferta energética total no primeiro dia em pacientes de risco para síndrome de realimentação: a infusão deve começar com 10 a 15 kcal/kg/dia, monitorando fósforo, potássio e magnésio antes de avançar a meta calórica.

Como isso cai nas provas

• –Calorias da glicose parenteral vs oral: a parenteral utiliza glicose monohidratada, que fornece 3,4 kcal/g, enquanto a dieta oral/enteral fornece 4 kcal/g.
• –Síndrome de realimentação em obesos: o peso elevado mascara desnutrição proteica prévia; o gatilho da síndrome não é o baixo peso isolado, mas a liberação súbita de insulina após jejum prolongado (> 7-10 dias), provocando influxo intracelular maciço de fósforo, magnésio e potássio.
• –Limite de osmolaridade periférica vs central: a via periférica tolera no máximo 800 a 900 mOsm/L; qualquer solução acima deste valor exige cateter central.