O que decide a resposta

A afirmação de que "frascos de anestésico local contendo adrenalina apresentam em geral pH mais ácido podendo ocasionar aumento na latência anestésica" resume a farmacotécnica dessas formulações. Para evitar a oxidação precoce da catecolamina, a indústria adiciona bissulfito de sódio e acidifica a solução (pH entre 3,5 e 5,5, contra 6,0 a 7,0 dos frascos sem vasoconstritor), o que retarda a penetração neural do fármaco.

Raciocínio clínico

Os anestésicos locais são bases fracas formuladas comercialmente como sais de cloridrato solúveis em água. Para atuarem, precisam atravessar a membrana axonal rica em lipídios na sua forma não ionizada (lipossolúvel, base livre) e, no citoplasma neural, reassumir a forma protonada para bloquear o canal de sódio voltagem-dependente por dentro.

A fração de droga na forma neutra depende diretamente da relação entre o pKa da substância e o pH do meio, regida pela equação de Henderson-Hasselbalch. Quanto mais ácido o meio em que o fármaco se encontra, maior é a fração ionizada (protonada, com carga positiva), incapaz de transpor a membrana fosfolipídica.

Ao analisar as alternativas:

• –A alternativa A erra a direção do efeito: a adrenalina comercializada em solução acidifica o meio, o que reduz a fração não ionizada e atrasa o início do bloqueio (aumenta a latência).
• –A alternativa B erra na matemática de diluição: 1:400.000 equivale a 1 g em 400.000 mL = 1.000.000 mcg em 400.000 mL = 2,5 mcg/mL, e não 5,0 mcg/mL (que seria 1:200.000).
• –A alternativa D comete um erro conceitual de farmacologia: o bicarbonato de sódio adicionado à solução eleva o pH do meio, aproximando-o do pKa do anestésico. O pKa é uma constante físico-química intrínseca da molécula que não muda com adjuvantes.

Por que acontece

A adrenalina oxida rapidamente em soluções neutras ou alcalinas, exigindo antioxidantes como o metabissulfito de sódio em meio com pH mantido entre 3,5 e 5,0.

Injetada nesse ambiente ácido, uma porcentagem ínfima do anestésico local encontra-se em forma livre (lipossolúvel) para cruzar o epineuro e a membrana do axônio, atrasando o tempo necessário para atingir a concentração inibitória mínima do canal de sódio.

Conduta

Para contornar esse atraso e reduzir a dor à infiltração, a prática recomendada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) é a alcalinização extemporânea do anestésico local antes da injeção.

Para a lidocaína a 1% ou 2% (com ou sem adrenalina), adiciona-se 1 mL de bicarbonato de sódio a 8,4% para cada 9 mL de solução de anestésico (proporção de 1:10), misturado imediatamente antes do uso.

Com a bupivacaína, a margem de alcalinização é muito estreita devido ao risco de precipitação de cristais: deve-se usar no máximo 0,1 mL de bicarbonato a 8,4% para cada 10 mL de bupivacaína (proporção de 1:100). Nunca se deve adicionar volumes maiores de bicarbonato sem inspecionar a transparência da solução, pois precipitados cristalinos injetados intravascularmente ou em tecidos neurais causam lesão e perda de efeito.

Como isso cai nas provas

• –Alteração de pKa versus alteração de pH: o bicarbonato de sódio eleva o pH do meio extracelular, aumentando a fração não ionizada e diminuindo a latência; o pKa do anestésico permanece fixo como propriedade molecular invariável.
• –Diluição da adrenalina na concentração: 1:200.000 representa 5 mcg/mL; 1:400.000 representa 2,5 mcg/mL; 1:100.000 representa 10 mcg/mL. A conta direta é dividir 1.000 pelo fator em milhares (ex.: 1.000 ÷ 400 = 2,5 mcg/mL).
• –Toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST): a adição de adrenalina promove vasoconstrição arteriolar tecidual, o que atrasa a absorção sistêmica, diminui o pico plasmático e prolonga a duração do bloqueio, permitindo o uso de doses totais maiores.