O que decide a resposta

A conta do escore fecha a questão: bilirrubina 1,5 mg/dL (1 ponto) + albumina 3,6 g/dL (1 ponto) + RNI 1,4 (1 ponto) + sem encefalopatia (1 ponto) + ascite grau I (2 pontos) = 6 pontos, o que define cirrose Child-Pugh A (5 a 6 pontos). Pacientes Child-Pugh A apresentam mortalidade perioperatória baixa (menor que 10%), permitindo a realização de colecistectomia videolaparoscópica eletiva com segurança.

Raciocínio clínico

A avaliação de risco cirúrgico no paciente cirrótico depende da reserva funcional hepática e do porte do procedimento.

Na estratificação funcional, o escore de Child-Turcotte-Pugh classifica o paciente em A (5 a 6 pontos), B (7 a 9 pontos) ou C (10 a 15 pontos). Nosso paciente soma exatamente 6 pontos pela presença de ascite leve, mantendo-se na classe A. Pacientes nessa faixa toleram bem procedimentos laparoscópicos eletivos, sem necessidade de suspender ou contraindicar a cirurgia.

A contraindicação cirúrgica formal aplica-se tipicamente a pacientes Child-Pugh C ou com MELD elevado (> 15 a 20), em que a mortalidade atinge patamares proibitivos (acima de 50% a 80%). Na classe B, o paciente requer compensação clínica prévia rigorosa antes de cirurgias eletivas. Na classe A, o risco operatório não é proibitivo nem acentuadamente elevado para uma cirurgia de pequeno a médio porte por via laparoscópica.

Por que acontece

A disfunção hepática avançada predispõe a sangramentos por coagulopatia, descompensação com insuficiência hepática aguda sobre crônica e falência renal mediada por estresse hemodinâmico. Como este paciente mantém capacidade de síntese preservada (albumina e coagulograma dentro das faixas basais do escore) e sem encefalopatia, o trauma anestésico-cirúrgico de uma videolaparoscopia não ultrapassa sua reserva funcional.

Conduta

Prosseguir com o preparo e a realização da colecistectomia videolaparoscópica eletiva, mantendo otimização de eletrólitos (como a reposição de potássio para corrigir o nível sérico de 3,0 mEq/L) e vigilância pós-operatória de função hepática e débito urinário, conforme os consensos da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Não contraindicar a operação nem adiar desnecessariamente por encaminhamentos protelatórios, desde que o distúrbio hidroeletrolítico seja manejado no pré-operatório imediato.

Como isso cai nas provas

Cirrose e risco cirúrgico costuma aparecer exigindo o cálculo dos 5 parâmetros de Child-Pugh (Bilirrubina, Encefalopatia, Ascite, Tempo de protrombina/RNI e Albumina) ou a definição do ponto de corte para operar.

• –Child-Pugh B: soma 7 a 9 pontos e demanda otimização clínica prévia rigorosa com adiamento de cirurgias eletivas quando possível, enquanto o Child A (5 a 6 pontos) opera a maioria dos procedimentos eletivos com segurança.
• –MELD alto (≥ 15 a 20): indica mortalidade perioperatória proibitiva para procedimentos eletivos, enquanto escores baixos autorizam intervenções necessárias.