Paciente de 53 anos, sexo masculino, sem comorbidades, foi submetido a colectomia esquerda laparotômica e ressecção sincrônica de metástase hepática em lobo esquerdo. O procedimento cirúrgico durou aproximadamente seis horas e foi necessária administração de grande quantidade de cristaloides (soro fisiológico e Ringer lactato) e 900 mL de concentrado de hemácias. Foi extubado apresentando bom padrão respiratório, sem dor e com estabilidade hemodinâmica, não sendo necessário o uso de aminas vasoativas. Enquanto aguardava transferência para o centro de tratamento intensivo, o paciente permaneceu na sala de cirurgia onde o anestesiologista colheu gasometria arterial. Considerando as informações apresentadas acima, assinale a alternativa que apresenta a gasometria arterial MAIS PROVÁVEL de ser encontrada pelo anestesiologista:
O pH de 7,15 denota acidose muito grave para um paciente estável sem aminas, e a fórmula de Winter para HCO₃⁻ de 14 mEq/L exigiria PaCO₂ entre 27 e 31 mmHg, demonstrando hipoventilação não condizente com o enunciado.
Uma PaCO₂ de 45 mmHg diante de um bicarbonato de 17 mEq/L reflete acidose respiratória associada por retenção de CO₂, o que contraria o relato de extubação com bom padrão ventilatório.
O paciente apresenta acidose metabólica leve/moderada pela infusão maciça de cristaloides, com pH 7,32, BE -7 mEq/L e PaCO₂ de 35 mmHg perfeitamente dentro da faixa esperada de Winter (33 a 37 mmHg).
O pH de 7,52 caracteriza alcalemia, achado incompatível com a expansão volêmica vigorosa descrita, que tem efeito acidificante plasmático.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"Foi necessária administração de grande quantidade de cristaloides (soro fisiológico e Ringer lactato)" em paciente "extubado apresentando bom padrão respiratório [...] e com estabilidade hemodinâmica". A infusão maciça de soro fisiológico induz acidose metabólica hiperclorêmica, e a resposta compensatória respiratória esperada pela fórmula de Winter é PaCO₂ = (1,5 × 18) + 8 ± 2 = 35 ± 2 mmHg (33 a 37 mmHg), exatamente os 35 mmHg da opção.
Raciocínio clínico
A expansão volêmica vigorosa com solução salina a 0,9% reduz a diferença de íons fortes e eleva o cloro sérico, gerando acidose metabólica com ânion gap normal. Como o quadro clínico descreve estabilidade hemodinâmica, ausência de aminas e bom padrão ventilatório após extubação, espera-se uma acidose metabólica leve a moderada, com compensação respiratória intacta.
Calculando a compensação para um HCO₃⁻ de 18 mEq/L: a fórmula de Winter determina PaCO₂ esperada entre 33 e 37 mmHg. A gasometria da alternativa C exibe acidemia leve (pH 7,32), déficit de base proporcional (BE = -7 mEq/L) e PaCO₂ de 35 mmHg, traduzindo acidose metabólica pura com resposta ventilatória adequada.
As outras opções falham na mecânica respiratória ou na gravidade:
- –A alternativa A mostra acidose grave (pH 7,15) e hipercapnia relativa inapropriada (PaCO₂ de 37 mmHg para HCO₃⁻ de 14 mEq/L exigiria 27–31 mmHg), incompatível com paciente extubado e estável.
- –A alternativa B mostra acidose mista com hipoventilação (PaCO₂ de 45 mmHg), o que contradiz diretamente o "bom padrão respiratório".
- –A alternativa D mostra alcalemia (pH 7,52), incompatível com o efeito acidificante da ressuscitação volêmica volumosa com cristaloides.
Por que acontece
O soro fisiológico a 0,9% contém 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloro. A sobrecarga de cloro diminui a excreção renal de cloreto e reduz a reabsorção de bicarbonato nos túbulos renais, diminuindo a diferença de íons fortes plasmática (SID) e gerando acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal.
Conduta
Monitorização clínica e transição dos fluidos intravenosos para soluções balanceadas (como Ringer lactato ou soluções com acetato/gluconato), evitando a manutenção de expansão exclusiva com soro fisiológico a 0,9%.
Não prescrever bicarbonato de sódio intravenoso neste momento: em acidoses metabólicas hiperclorêmicas com pH > 7,20 e paciente estável, a suspensão do aporte excessivo de cloreto e o clearance renal fisiológico corrigem o distúrbio espontaneamente em 24 a 48 horas.
Como isso cai nas provas
Distúrbios acidobásicos pós-ressuscitação volêmica costumam confundir dois cenários principais:
- –Acidose hiperclorêmica por cloreto de sódio 0,9% versus acidose lática por choque séptico/hipovolêmico: o separador é o ânion gap, que se mantém normal (8–12 mEq/L) na hipercloremia e sobe (> 12 mEq/L) no choque com hiperlactatemia.
- –Acidose metabólica pura versus acidose mista (hipercapnia associada): a separação é feita pela fórmula de Winter (PaCO₂ = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2). Se a PaCO₂ medida estiver acima da faixa esperada, há acidose respiratória sobreposta (por hipoventilação/narcose).
Para memorizar
- –Expansão volêmica volumosa com NaCl 0,9% gera acidose metabólica hiperclorêmica (ânion gap normal)
- –Fórmula de Winter: PaCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2
- –Se PaCO₂ medida estiver dentro da faixa prevista: acidose metabólica compensada (distúrbio simples)
- –Se PaCO₂ medida > faixa prevista: acidose respiratória associada (hipoventilação)
- –Paciente estável com bom padrão respiratório deve apresentar compensação ventilatória plena
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 19/10/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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