O que decide a resposta

"Valvopatia com indicação de tratamento intervencionista valvar devem ser, prioritariamente, submetidos ao tratamento cardíaco antes da cirurgia não-cardíaca proposta." Se a valvopatia já tem indicação própria de cirurgia ou intervenção percutânea (seja por sintomas ou por repercussão ventricular), ela se torna a prioridade clínica sobre qualquer procedimento cirúrgico eletivo.

Raciocínio clínico

A avaliação do risco cardiovascular perioperatório busca identificar condições cardíacas graves ativas antes de liberar o procedimento cirúrgico não cardíaco programado.

Valvopatias estenóticas ou regurgitantes graves e sintomáticas — com destaque para a estenose aórtica importante sintomática — impõem risco proibitivo de colapso hemodinâmico sob estresse anestésico-cirúrgico. Por isso, a diretriz estabelece que, havendo indicação prévia e formal de intervenção valvar, esta deve preceder a cirurgia não cardíaca eletiva.

Analisando os outros conceitos avaliados:

A revascularização miocárdica profilática "de rotina" foi superada após ensaios clínicos robustos (como o estudo CARP), indicando-se revascularização apenas pelas indicações cardiológicas habituais.

A capacidade funcional de 4 METs corresponde a subir um ou dois lances de escada (ou caminhar no plano a 6 km/h), e não a quatro lances.

Já o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI, escore de Lee) confere exatamente 1 ponto para cada uma das suas variáveis clínicas (cirurgia de alto risco, doença coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, uso pré-operatório de insulina e creatinina sérica > 2,0 mg/dL), sem pesos desiguais entre elas — quem pontuava desigualmente com 10 e 11 pontos era o antigo índice de Goldman.

Por que acontece

Valvopatias graves impedem a resposta adaptativa fisiológica ao estresse cirúrgico: o miocárdio não consegue aumentar o débito cardíaco diante da vasodilatação induzida pela anestesia ou do aumento do consumo de oxigênio perioperatório.

Na estenose aórtica fixa, por exemplo, qualquer queda da pós-carga anestésica reduz criticamente a perfusão coronariana, precipitando isquemia, arritmias ventriculares e choque cardiogênico refratário.

Conduta

A conduta frente a estenoses ou regurgitações valvares graves com critérios de intervenção (sintomáticas ou com disfunção ventricular) consiste em encaminhar para tratamento cirúrgico ou percutâneo valvar antes de cirurgias não cardíacas eletivas de moderado a alto risco, conforme a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2017) e a Diretriz Perioperatória da ESC (2022).

Não se deve encaminhar pacientes coronariopatas para cateterismo e revascularização profilática indiscriminada apenas para "liberar" a cirurgia: a intervenção coronária só é realizada se o paciente apresentar síndrome coronariana aguda ou anatomia de alto risco que justificaria o procedimento mesmo sem a cirurgia programada.

Como isso cai nas provas

Avaliação de risco cirúrgico cardiovascular costuma gerar confusões conceituais pontuais:

• –Escore de Lee (RCRI) e Escore de Goldman: a prova mistura as variáveis e os pesos. Lee tem 6 variáveis de 1 ponto cada; Goldman tinha pesos diferentes (galope de B3 ou turgência jugular valia 11 pontos; infarto nos últimos 6 meses valia 10 pontos).
• –Capacidade funcional pelo corte de 4 METs: a confusão clássica consiste em superestimar a exigência física. Subir um ou dois lances de escada em ritmo normal já atinge ≥ 4 METs (capacidade preservada); não é necessário correr ou subir vários andares.
• –Revascularização miocárdica profilática: a assertiva tenta afirmar que revascularizar previne infarto perioperatório em coronariopata crônico estável. A evidência demonstra que a revascularização profilática não reduz morbimortalidade antes de operações não cardíacas e atrasa a cirurgia principal.