O que decide a resposta

"A utilização de ponte pré-operatória com heparina não está indicada em todos os pacientes com fibrilação atrial que fazem uso de anticoagulante oral." A indicação de terapia de ponte depende do risco tromboembólico individual: fazer ponte de rotina em fibrilação atrial não reduz tromboembolismo e triplica o risco de sangramento maior.

Raciocínio clínico

O manejo perioperatório de antitrombóticos exige colocar na balança o risco isquêmico contra o risco hemorrágico do procedimento.

Na fibrilação atrial (FA), a grande maioria dos pacientes em uso de anticoagulantes orais (varfarina ou anticoagulantes orais diretos - DOACs) apresenta risco tromboembólico baixo a moderado (escore CHA₂DS₂-VASc < 7 a 8 sem evento isquêmico recente). Para esse grupo, o estudo BRIDGE consolidou que suspender o anticoagulante respeitando a meia-vida do fármaco, sem usar heparina de ponte, é a conduta que protege o paciente contra sangramentos sem aumentar a taxa de AVC. A ponte com heparina fica restrita aos cenários de altíssimo risco embólico: prótese valvar mecânica (principalmente mitral), FA com AVC ou AIT nos últimos 3 meses, ou escore CHA₂DS₂-VASc de 7 a 9 associado a outros fatores.

Por outro lado, o uso empírico ou imediato de outras drogas cardiovasculares é contraindicado. A aspirina em prevenção primária ou sem implante coronariano recente aumenta sangramento sem reduzir desfechos isquêmicos (estudo POISE-2). Betabloqueadores nunca devem ser iniciados horas antes da incisão devido ao risco de choque e AVC (POISE-1). Já os inibidores da ECA/BRA costumam ser suspensos no dia da cirurgia pelo risco de hipotensão refratária sob anestesia geral.

Por que acontece

A heparina em doses plenas terapêuticas no peroperatório mantém um estado de anticoagulação ativa com meia-vida que frequentemente se sobrepõe ao trauma tecidual cirúrgico, elevando exponencialmente as taxas de hematoma de sítio e reabordagem.

Em paralelo, o risco acumulado de um evento embólico no intervalo de apenas 3 a 5 dias de suspensão programada da varfarina (ou 24-48 horas para DOACs) em pacientes com FA não valvular é inferior a 0,5%, não justificando o excesso de hemorragia induzido pela heparina.

Conduta

Para pacientes com FA em uso de varfarina submetidos a procedimentos com risco de sangramento moderado a alto: suspender o medicamento 5 dias antes do procedimento e checar o RNI na véspera (meta `< 1,5`).

Reservar a terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular (HBPM, como enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas, suspendendo 24 horas antes da incisão) apenas para pacientes de alto risco tromboembólico (ex.: prótese mecânica, AVC recente < 3 meses, CHA₂DS₂-VASc ≥ 7). Em uso de DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana), a recomendação da Diretriz de Avaliação Perioperatória da SBC (2022) e do Consenso CHEST é simplesmente interromper o fármaco 24 a 48 horas antes (ajustando pela função renal), sempre sem terapia de ponte.

Não administrar IECA ou BRA na manhã da cirurgia caso a meta seja exclusivamente controle pressórico, evitando o risco de hipotensão na indução anestésica. Betabloqueador já em uso crônico deve ser mantido; se for indicado iniciar, faça isso semanas antes, titulando a dose, nunca no dia da cirurgia.

Como isso cai nas provas

Manejo de medicações crônicas no pré-operatório costuma cair comparando condutas de manutenção versus suspensão:

• –Ponte com heparina na FA versus Ponte em Prótese Valvar Mecânica: na FA não complicada, a ponte está formalmente proscrita por aumentar hemorragia; já na prótese valvar mecânica mitral ou tricúspide, a ponte com HBPM ou heparina não fracionada é obrigatória.
• –Betabloqueador crônico versus Iniciação aguda: o paciente que já usa betabloqueador deve mantê-lo inclusive no dia da cirurgia (evitar taquicardia de rebote); iniciar betabloqueador no dia da cirurgia ou horas antes é proibido pelo risco de bradicardia grave, hipotensão e AVC perioperatório.
• –DOAC versus Varfarina: DOAC tem início e fim de ação rápidos (suspensão de 24 a 48h conforme clearance de creatinina) e dispensa ponte; varfarina exige 5 dias para o RNI normalizar e só recebe ponte se o risco embólico for proibitivo.