O que decide a resposta

"Mudança de comportamento há seis meses, com desinibição social e perda de memória" somada a "sorologia positiva para T. pallidum" e "VDRL não reator". Diante de declínio cognitivo associado a teste treponêmico positivo, a punção lombar é mandatória para investigar neurossífilis antes de instituir a antibioticoterapia.

Raciocínio clínico

A abordagem de um quadro demencial exige a exclusão de causas potencialmente reversíveis. Nos exames laboratoriais, o paciente apresenta teste treponêmico positivo com teste não treponêmico (VDRL) negativo — um padrão típico do algoritmo reverso ou de sífilis tardia, na qual o VDRL sérico pode negativar espontaneamente em 25% a 30% dos indivíduos. Como há manifestações neuropsiquiátricas ativas sem etiologia definida, a hipótese de neurossífilis terciária (paresia geral) deve ser formalmente esclarecida.

No diagnóstico diferencial metabólico, o TSH de 6,7 µUI/mL em um homem de 80 anos configura elevação fisiológica da senescência (hipotireoidismo subclínico leve), cujo corte para intervenção nesta faixa etária situa-se habitualmente em TSH ≥ 10 µUI/mL, dispensando reposição imediata. A vitamina B12 em 256 pg/mL está em faixa limítrofe/normal, não justificando a reposição sem antes dosar ácido metilmalônico ou homocisteína.

A indicação da punção lombar precede a prescrição empírica da penicilina cristalina porque o exame liquórico (com celularidade, proteínas e VDRL no LCR) confirma o acometimento do sistema nervoso central e serve como parâmetro indispensável de controle de cura após o tratamento.

Por que acontece

Na neurossífilis tardia em forma parenquimatosa (paralisia geral), o Treponema pallidum invade o parênquima cerebral, provocando meningoencefalite crônica, desmielinização e atrofia cortical predominantemente frontotemporal, o que mimetiza quadros de demência e desinibição comportamental. Os anticorpos não treponêmicos podem cair no sangue com o passar dos anos, mas a infecção do neuroeixo permanece ativa.

Conduta

Punção lombar com análise de líquor (citologia, dosagem de proteínas e VDRL no LCR), recomendada pelo PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2022) para todo paciente com sorologia treponêmica positiva e sintomas neurológicos ou cognitivos inexplicados.

Confirmada neurossífilis (pleocitose > 5 células/mm³, hiperproteinorraquia > 45 mg/dL ou VDRL reagente no líquor), o tratamento é penicilina cristalina 18 a 24 milhões de UI/dia, dividida em doses de 3 a 4 milhões de UI a cada 4 horas (ou infusão contínua), por 10 a 14 dias.

Não iniciar levotiroxina para hipotireoidismo subclínico com TSH < 10 µUI/mL em maiores de 70-80 anos, pois o tratamento não melhora desfechos cognitivos e eleva o risco de arritmias cardíacas e osteoporose. Não prescrever penicilina endovenosa antes do líquor, sob pena de perder o parâmetro liquórico que guia o sucesso terapêutico no seguimento em 6 meses.

Como isso cai nas provas

A confusão com causas metabólicas de declínio cognitivo é a mais comum:

• –Hipotireoidismo subclínico no idoso: a alteração laboratorial atrai a atenção, mas o limiar de tratamento em octogenários exige TSH ≥ 10 µUI/mL ou sintomas inequívocos de hipotireoidismo franco, o que afasta a reposição neste caso.
• –Cicatriz sorológica versus neurossífilis: em pacientes sem sintomas, teste treponêmico positivo com VDRL negativo costuma traduzir infecção passada curada; contudo, a presença de sintomas neuropsiquiátricos novos obriga a punção lombar para afastar sífilis terciária do sistema nervoso central.