O que decide a resposta

"Diz que a PA aferida pela filha enfermeira, em casa, geralmente está em torno de 120/80mmHg." Com pressão domiciliar controlada e elevação apenas no consultório (156/84 mmHg), a suspeita imediata é de efeito do avental branco. Adicionar anlodipino sem antes confirmar a hipertensão por MAPA ou MRPA arrisca induzir hipotensão sintomática no domicílio.

Raciocínio clínico

A paciente acorda de madrugada com taquicardia e diaforese em vigência de sulfonilureia (gliclazida) e apresenta HbA1c de 6,3%. Uma hemoglobina glicada nesse nível sob secretagogo de insulina é indicativo de controle excessivamente rígido, tornando a hipoglicemia noturna a principal hipótese diagnóstica.

Diante disso, investigar e prevenir novas hipoglicemias é imperativo: solicitar medições de glicemia capilar durante a madrugada ou reduzir a dose de gliclazida são atitudes corretas e urgentes.

O uso crônico de metformina por mais de 2 anos associa-se a má absorção e deficiência de vitamina B12, sendo recomendada sua dosagem periódica.

Quanto à pressão arterial, o contraste entre a PA de consultório (156/84 mmHg) e as medidas domiciliares descritas (120/80 mmHg) contraindica a intensificação imediata do anti-hipertensivo. A conduta correta é solicitar a monitorização ambulatorial (MAPA) ou residencial (MRPA) para confirmar se há realmente descontrole pressórico.

Por que acontece

A gliclazida estimula a secreção pancreática de insulina de maneira independente da glicemia circulante, predispondo à hipoglicemia no jejum noturno. A queda glicêmica desencadeia resposta adrenérgica compensatória com liberação de catecolaminas, gerando a taquicardia e a sudorese profusa que despertam a paciente.

Conduta

Para o diabetes, a prioridade imediata é suspender ou reduzir a dose da gliclazida e solicitar monitorização com glicemia capilar de madrugada, com meta de HbA1c menos estrita (<7,0% a 7,5%) conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Pelo uso de metformina há 2 anos, solicitar a dosagem de vitamina B12 faz parte da rotina.

Para a hipertensão, a conduta segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 é solicitar MAPA de 24 horas ou MRPA antes de modificar a terapia medicamentosa, afastando o efeito do avental branco. Intensificar o tratamento com anlodipino antes dessa confirmação não é indicado.

Como isso cai nas provas

Hipertensão do avental branco se confunde com:

• –Hipertensão resistente verdadeira: na hipertensão resistente a PA permanece ≥140/90 mmHg tanto no consultório quanto fora dele (confirmada por MAPA/MRPA) sob três classes anti-hipertensivas, enquanto no avental branco a pressão de vigília no domicílio está normal (<130/80 mmHg).
• –Fogachos do climatério: os fogachos também causam sudorese e palpitações, mas ocorrem a qualquer hora do dia ou da noite e independem da glicemia, enquanto a hipoglicemia por sulfonilureia tem correlação temporal com o jejum prolongado da madrugada e responde à adequação do secretagogo.