O que decide a resposta

"Dor epigástrica intensa cerca de 40 minutos após as refeições, com uma hora de duração" associada a "Perdeu 7kg nesse período e tem evitado se alimentar" em um paciente idoso, tabagista e hipertenso fecha o diagnóstico de angina mesentérica (isquemia mesentérica crônica).

A presença de dor pós-prandial previsível, perda de peso importante e fobia alimentar (sitofobia), com endoscopia e tomografia normais para neoplasia ou úlcera, define essa síndrome isquêmica.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta a apresentação típica da isquemia mesentérica crônica: dor abdominal que surge entre 30 e 60 minutos após a ingesta alimentar (quando o trânsito e o trabalho absortivo intestinal atingem o pico), dura cerca de uma hora e faz com que ele passe a temer a comida, gerando perda ponderal significativa. O perfil é de doença vascular difusa: idoso, hipertenso e com longa carga tabágica.

No diagnóstico diferencial:

A dispepsia funcional é afastada de imediato pelos sinais de alarme: início aos 72 anos e emagrecimento de 7 kg em dois meses contraindicam esse diagnóstico funcional.

A pancreatite crônica cursa com dor epigástrica que costuma irradiar para o dorso, frequentemente acompanhada de esteatorreia em fases avançadas, e quase invariavelmente apresenta alterações na tomografia computadorizada (calcificações pancreáticas, atrofia parenquimatosa ou dilatação do ducto de Wirsung), que aqui foi descrita como normal.

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) provocaria diarreia, flatulência e distensão abdominal, sintomas que o enunciado nega expressamente.

Por que acontece

A aterosclerose avançada oclui ou estenosa criticamente pelo menos dois dos três principais troncos arteriais esplâncnicos (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior).

No período pós-prandial, a mucosa intestinal exige um incremento expressivo de fluxo sanguíneo para a digestão e absorção; como os vasos estenosados têm fluxo fixo, instala-se um descompasso transitório entre a oferta e o consumo de oxigênio, provocando isquemia e dor visceral.

Conduta

O diagnóstico deve ser confirmado por angiotomografia computadorizada de abdome com protocolo arterial trifásico (a TC de abdome convencional não avalia adequadamente as origens vasculares) ou por angiorressonância magnética.

O tratamento definitivo é a revascularização mesentérica, indicada para todos os sintomáticos para aliviar a dor, recuperar o estado nutricional e prevenir o infarto intestinal transmural agudo.

A abordagem de primeira linha, segundo as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS), é a terapia endovascular (angioplastia com implante de stent retrógrado na artéria mesentérica superior), reservando a revascularização cirúrgica aberta (bypass) para anatomias desfavoráveis ou falha endovascular. A terapia clínica adjuvante obrigatória inclui antiagregação plaquetária, estatina de alta potência e suporte calórico-proteico.

Como isso cai nas provas

• –Isquemia mesentérica aguda: o quadro é dramático, com dor abdominal súbita, excruciante e desproporcional ao exame físico, frequentemente ligada a fibrilação atrial (êmbolo) ou hipotensão grave, enquanto a angina mesentérica é crônica, insidiosa, previsível com as refeições e acompanhada de emagrecimento.
• –Neoplasia gastrointestinal: o paciente idoso que emagrece e tem dor pós-prandial levanta suspeita de câncer gástrico ou de pâncreas; a normalidade da EDA e da TC convencional sem massa direciona o raciocínio para a etiologia vascular.