O que decide a resposta

"Nega quaisquer eventos neurológicos prévios" e "exame clínico e neurológico, assim como os exames de laboratório e a tomografia computadorizada do crânio, não apresentam anormalidades."

Diante de uma primeira crise não provocada em paciente já recuperada, com exame neurológico e triagem de urgência normais, não há indicação de iniciar anticonvulsivante nem de manter internação; a propedêutica deve ser completada em regime ambulatorial.

Raciocínio clínico

O evento foi uma crise única, autolimitada (2 minutos) e sem pródromos ou fatores precipitantes claros. No pronto-socorro, a tomografia de crânio descartou sangramentos e lesões expansivas volumosas, enquanto os exames laboratoriais afastaram distúrbios metabólicos e tóxicos agudos.

O diagnóstico de epilepsia, segundo a definição da International League Against Epilepsy (ILAE), exige pelo menos duas crises não provocadas com intervalo maior que 24 horas, ou uma única crise com risco estimado de recorrência ≥ 60% nos 10 anos seguintes — o que é determinado pela presença de lesão estrutural epileptogênica na neuroimagem ou atividade epileptiforme no eletroencefalograma.

Como a paciente tem tomografia normal e não dispõe ainda de ressonância ou eletroencefalograma, não preenche critérios para epilepsia nem tem risco comprovadamente elevado que justifique tratamento profilático imediato. Mantê-la em observação ou internada apenas protela uma investigação que é eletiva; ela pode ser liberada com orientações de segurança e seguimento especializado.

Por que acontece

O risco basal de recorrência após uma primeira crise não provocada fica em torno de 30% a 50% em dois a cinco anos. Iniciar terapia medicamentosa reduz a chance de uma nova crise no curto prazo, mas não altera o prognóstico de longo prazo nem o desenvolvimento de epilepsia, expondo o paciente aos riscos de reações adversas e à teratogenicidade desnecessariamente.

Conduta

Alta hospitalar com agendamento ambulatorial de eletroencefalograma, ressonância magnética de crânio (protocolo de epilepsia) e consulta com neurologista, conforme as diretrizes da American Academy of Neurology (AAN) e da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).

Orientar medidas comportamentais de proteção: não dirigir veículos motorizados, evitar banhos de imersão desacompanhada, evitar atividades em altura e manter boa higiene do sono.

Não prescrever fármacos anticrise (anticonvulsivantes) nem realizar doses de ataque com fenitoína, conduta restrita a estados de mal epiléptico, lesões estruturais agudas identificadas ou alto risco inequívoco de recidiva.

Como isso cai nas provas

Crise epiléptica única vs. Epilepsia estabelecida (critérios da ILAE): a epilepsia só pode ser confirmada após uma única crise se houver lesão epileptogênica demonstrada na ressonância ou padrão epileptiforme no eletroencefalograma (risco de recidiva ≥ 60%); sem esses dados, a crise isolada não autoriza início de terapia medicamentosa de manutenção.

Estado de mal epiléptico vs. Crise autolimitada: a dose de ataque de fármaco venoso (como a fenitoína IV) é etapa terapêutica do estado de mal epiléptico ativo (crise ≥ 5 minutos), não tendo indicação para paciente já vigil, estável e assintomática após crise de curta duração.

Crise sintomática aguda (provocada) vs. Crise não provocada: crises decorrentes de hipoglicemia, hiponatremia ou abstinência exigem correção do distúrbio de base, sem necessidade de anticonvulsivante profilático nem de ressonância de urgência.