O que decide a resposta

"Cálcio total: 14,4mg/dL; albumina sérica: 2,0g/dL". Com a hipoalbuminemia grave, o cálcio corrigido vai a 16,0 mg/dL [14,4 + 0,8 × (4,0 - 2,0)], ultrapassando com folga o limiar de 14,0 mg/dL que define crise de hipercalcemia da malignidade.

A medida imediata mandatória e que precede qualquer outra terapia é a expansão volêmica vigorosa com soro fisiológico 0,9% endovenoso.

Raciocínio clínico

O quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, desidratação, piora de função renal e confusão mental em paciente com neoplasia avançada forma a apresentação típica da hipercalcemia grave.

Embora o paciente faça uso de morfina e a frequência respiratória esteja limítrofe (11 ipm), a toxicidade opioide isolada não justificaria a azotemia pré-renal (ureia 112 com creatinina 2,1) nem a dor abdominal. A própria desidratação e a falência renal retardam a excreção da morfina e de seus metabólitos, mas a causa de base e o risco iminente de arritmia decorrem da hipercalcemia grave.

A hemodiálise é medida de exceção, reservada para hipercalcemia com anúria ou sobrecarga volêmica grave que impeça a hidratação. O cinacalcet é um calcimimético de uso exclusivamente oral, indicado no hiperparatireoidismo, sem espaço no manejo agudo da hipercalcemia da malignidade.

Por que acontece

O cálcio elevado bloqueia receptores de ADH nos túbulos coletores renais, provocando diabetes insipidus nefrogênico com poliúria marcante, perda volêmica de 3 a 5 litros e azotemia pré-renal.

A hipovolemia resultante reduz o ritmo de filtração glomerular e estimula a reabsorção de sódio e cálcio no túbulo proximal, gerando um ciclo vicioso que perpetua a hipercalcemia extrema se não for interrompido pela reposição de cloreto de sódio.

Conduta

Expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%, infundindo 200 a 300 mL/h (ou 2 a 4 litros nas primeiras 24 horas), ajustando o ritmo de acordo com o status cardiopulmonar e mantendo débito urinário em torno de 100 a 150 mL/h, conforme as diretrizes da Endocrine Society.

Após o início da hidratação, associar um antirreabsortivo: ácido zoledrônico 4 mg IV em 15 minutos (ou pamidronato 60 a 90 mg em 2 a 4 horas), lembrando que seu efeito terapêutico pleno surge em 48 a 72 horas. Se houver necessidade de redução rápida adicional nas primeiras 24 a 48 horas, pode-se usar calcitonina 4 a 8 UI/kg a cada 12 horas por via SC ou IM.

Não prescrever furosemida na chegada. O diurético de alça só tem indicação para forçar calciurese após a restauração completa da volemia ou se surgirem sinais de congestão pulmonar, pois seu uso precoce agrava a desidratação e a insuficiência renal.

Como isso cai nas provas

Intoxicação opioide: a sonolência e a FR de 11 ipm podem induzir à escolha de naloxona, mas a presença de cálcio corrigido de 16,0 mg/dL e desidratação grave coloca a hipercalcemia como a prioridade imediata de manejo.

Mieloma múltiplo versus metástase óssea sólida: no mieloma a hipercalcemia decorre da ativação de osteoclastos por citocinas inflamatórias, enquanto no câncer de próstata costuma haver destruição óssea lítica direta por metástases ou produção de PTH-rp (hipercalcemia humoral da malignidade). Em ambos, o primeiro passo terapêutico da crise é a reposição volêmica com SF 0,9%.

Diurético de alça (furosemida): frequentemente colocado como alternativa de tratamento imediato; o critério que elimina a furosemida de início é o estado de desidratação clínica e laboratorial do paciente, sendo permitida apenas após expansão volêmica plena.