O que decide a resposta

"O 'teste do olhinho' que avalia o reflexo luminoso vermelho à luz nos olhos da criança deve ser realizado nas consultas de rotina pediátrica ao menos três vezes ao ano até os três anos de idade." A recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) estabelece a periodicidade mínima do teste do reflexo vermelho (TRV) nas consultas de puericultura em 3 vezes ao ano durante os três primeiros anos de vida.

Raciocínio clínico

A triagem visual nos primeiros anos de vida visa detectar precocemente opacidades de meios ópticos (como catarata congênita), tumores intraoculares (como retinoblastoma) e desvios de alinhamento que levam à ambliopia.

O teste do reflexo vermelho (TRV) não se encerra na maternidade: ele deve ser repetido periodicamente pelo pediatra. A frequência orientada pela SBP é de pelo menos 3 vezes ao ano até os 3 anos de idade, e anualmente entre os 4 e 6 anos.

No diferencial das outras alternativas:

• –O alinhamento e a coordenação motora ocular binocular se consolidam até o 4º ao 6º mês de vida. Aos 7 meses de idade, qualquer incoordenação ou desalinhamento ocular (estrabismo) é patológico e exige encaminhamento imediato ao oftalmologista.
• –A avaliação de acuidade visual com optótipos gráficos (como a tabela com figuras de Lea ou o teste do "E" direcionável) pode e deve ser realizada em crianças pré-verbais ou não alfabetizadas a partir dos 3 aos 4 anos de idade, sem depender da leitura formal.
• –O exame de fundo de olho com dilatação medicamentosa não é rotina universal pediátrica para crianças assintomáticas aos 2 anos, sendo reservado para indicações específicas (como prematuridade extrema para retinopatia, alterações no TRV, histórico familiar de retinoblastoma ou na avaliação oftalmológica especializada).

Por que acontece

O sistema visual infantil apresenta grande plasticidade nos primeiros anos. Se houver opacidade de meios ópticos ou desalinhamento visual não corrigido durante o período crítico de desenvolvimento, o córtex visual suprime o estímulo do olho acometido, gerando ambliopia ("olho preguiçoso"), sequela visual irreversível se não tratada precocemente.

Conduta

Realizar o teste do reflexo vermelho (TRV) em recém-nascidos antes da alta hospitalar na maternidade com oftalmoscópio direto a cerca de 50 cm a 1 metro de distância, em ambiente com pouca luz.

Repetir o TRV nas consultas de puericultura pelo menos 3 vezes ao ano até os 3 anos e, a partir de então, anualmente até os 6 anos, conforme as diretrizes da SBP (2022). A partir dos 3 a 4 anos, associar a triagem de acuidade visual com optótipos adequados para a idade (tabela de figuras ou optótipos de Snellen/LH).

Não tolerar estrabismo acima dos 6 meses de vida nem postergar a triagem de acuidade visual até a alfabetização da criança. Qualquer assimetria de reflexo (leucocoria) ou desalinhamento tardio impõe encaminhamento urgente ao especialista.

Como isso cai nas provas

A avaliação oftalmológica da infância se confunde com outros marcos do exame físico e da puericultura:

• –Marco de alinhamento ocular: desalinhamento transitório é tolerado até 4 a 6 meses de vida; a partir de 6 meses é considerado estrabismo verdadeiro e patológico.
• –Momento da aferição de acuidade visual por figuras: possível a partir de 3 a 4 anos, diferindo do mito de que depende da criança ser alfabetizada (leitura formal).