O que decide a resposta

"Dor abdominal" em um contexto de síndrome febril aguda com prostração, cefaleia, mialgia e exantema fecha a classificação. Pelo Ministério da Saúde, a presença de dor abdominal configura sinal de alarme, alçando o quadro imediatamente a dengue do grupo C, além de o paciente ser sabidamente hipertenso e apresentar PA de 90/60 mmHg, denotando tendência à descompensação hemodinâmica por extravasamento plasmático.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome febril aguda exantemática com acometimento osteomuscular em área endêmica. O desafio reside em definir o agente e, sobretudo, estratificar o risco clínico do doente.

Chikungunya costuma cursar com poliartralgia inflamatória simétrica exuberante, por vezes incapacitante e associada a edema articular, enquanto as dores articulares descritas aqui decorrem da mialgia e artralgia típicas do acometimento sistêmico da dengue. Febre amarela evolui com acometimento hepático e renal proeminente, oligúria, icterícia tardia e dissociação pulso-temperatura (sinal de Faget), além de o paciente residir em área urbana sem relato de exposição silvestre.

Definida a suspeita de dengue, o divisor de águas é a estratificação de risco preconizada pelo Ministério da Saúde. O grupo B contempla pacientes com sangramento espontâneo de pele/mucosa, prova do laço positiva ou comorbidades (como a hipertensão arterial), mas estritamente sem sinais de alarme.

A presença de dor abdominal — um dos sinais de alarme mais precoces e sensíveis — combinada aos níveis tensionais limítrofes em um indivíduo hipertenso desqualifica o manejo ambulatorial do grupo B e impõe a conduta do grupo C.

Por que acontece

O aumento da permeabilidade endotelial mediado por citocinas inflamatórias causa transudação capilar para o terceiro espaço, promovendo estiramento da cápsula de Glisson e isquemia esplâncnica transitória, o que deflagra a dor abdominal. Esse mesmo extravasamento plasmático reduz o volume circulante efetivo, justificando a queda pressórica observada no paciente previamente hipertenso.

Conduta

Internação em leito de enfermaria (ou observação por no mínimo 48 horas) com reposição volêmica venosa imediata guiada pelas diretrizes de Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde 2024. A fase de expansão é feita com SF 0,9% ou Ringer Lactato a 10 mL/kg na primeira hora, seguida de reavaliação clínica e laboratorial (hematócrito e contagem plaquetária) em 2 horas.

Medicamentos com atividade antiplaquetária ou anti-inflamatória não esteroidal (AINEs e ácido acetilsalicílico) são formalmente contraindicados pelo risco elevado de sangramentos graves. Não se deve liberar o paciente para hidratação exclusivamente oral em domicílio diante de sinais de alarme.

Como isso cai nas provas

A estratificação de risco da dengue é cobrada sob a ótica dos sinais de alarme e da presença de comorbidades:

• –Dengue grupo B: paciente sem sinais de alarme, mas com comorbidade (como hipertensão isolada compensada) ou prova do laço positiva, necessitando apenas de hemograma e reavaliação ambulatorial diária. O que separa do grupo C é a ausência de dor abdominal, vômitos incoercíveis ou hipotensão postural.
• –Dengue grupo D: choque franco, desconforto respiratório por acúmulo de líquido cavitário ou disfunção grave de órgãos. O que separa do grupo C é a pressão de pulso convergente (PA diferencial ≤ 20 mmHg) ou choque manifesto (tempo de enchimento capilar > 2 segundos).
• –Chikungunya: o quadro articular cursa com artrite verdadeira, sinovite e dor intensa de difícil controle, enquanto na dengue predominam mialgia difusa e dor retro-orbitária.