O que decide a resposta

A afirmação de que "é necessário solicitar o VDRL para confirmação diagnóstica antes de iniciar o tratamento com penicilina" está errada e elimina as alternativas A, B e D.

Na gestante, teste rápido reagente para sífilis impõe tratamento imediato na mesma consulta, coletando o teste não treponêmico sem jamais adiar a primeira dose de penicilina benzatina.

Raciocínio clínico

O item I falha na prioridade de saúde pública: cada dia de atraso no tratamento da sífilis gestacional eleva a transmissão vertical e o risco de óbito fetal ou sequelas graves. Por isso, a conduta é tratar com teste único reagente (treponêmico ou não) e colher o teste complementar para seguimento.

O item II está correto: o fechamento do tubo neural ocorre até a quarta semana pós-concepção (cerca de 28 dias após a fecundação, quando a maioria das mulheres nem sabe que concebeu). Iniciar a suplementação com ácido fólico pelo menos 30 dias antes da concepção garante níveis teciduais protetores no período crítico da embriogênese.

O item III está correto: ultrapassadas as 41 semanas, a insuficiência placentária relativa eleva de forma expressiva o risco de óbito intrauterino, mecônio e aspiração meconial. Evidências robustas (como o ensaio SWEPIS) e protocolos da FEBRASGO e do Ministério da Saúde demonstram que a indução sistemática a partir de 41 semanas reduz a morbimortalidade perinatal quando comparada à conduta expectante com vigilância seriada.

Por que acontece

A barreira placentária não impede a passagem do Treponema pallidum, e o atraso terapêutico gera vilite e arterite obliterante fetal.

Na gestação cronologicamente prolongada (≥ 41-42 semanas), há declínio da perfusão intervilositária, redução do líquido amniótico (oligoâmnio) por vasoconstrição renal fetal reflexa à hipóxia e aumento de eventos asfíxicos graves.

Conduta

Para sífilis gestacional, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde: teste rápido positivo exige penicilina benzatina intramuscular no mesmo dia (dose conforme o estadiamento: 2,4 milhões UI em dose única para fase primária, secundária ou latente recente; 7,2 milhões UI em 3 semanas para latente tardia ou duração ignorada).

Para prevenção de defeitos do tubo neural: ácido fólico 400 µg/dia por via oral iniciado ≥ 30 dias antes da concepção e mantido até 12 semanas. Em mulheres de alto risco (filho prévio com defeito de tubo neural, uso de anticonvulsivantes como ácido valproico ou carbamazepina), a dose é de 4 a 5 mg/dia.

Para a idade gestacional avançada: agendar a interrupção/indução do parto entre 41 semanas e 41 semanas e 6 dias (diretrizes do Ministério da Saúde e FEBRASGO), não postergando além de 42 semanas completas.

Como isso cai nas provas

Suplementação de ácido fólico se confunde com dose de alto risco: em gestante de risco habitual a dose é de 400 µg (0,4 mg); reservam-se as doses de 4 a 5 mg para histórico prévio de defeito de tubo neural, diabetes pré-gestacional ou uso de drogas antifolato.

Conduta na sífilis gestacional se confunde com sífilis na população geral: na população geral fora da gestação, pode-se aguardar a confirmação sorológica para tratar quando o teste rápido for positivo sem sintomas; na gestante, trata-se com o primeiro teste reagente, sem esperar confirmação.

Conduta na gestação pós-termo se confunde com pré-termo: em gestações acima de 41 semanas, o benefício favorece a indução do parto, enquanto na conduta do colo curto ou ameaça de parto pré-termo o objetivo é a preservação da gestação e neuroproteção/corticoide.