O que decide a resposta

"A prova do laço deve ser realizada para estratificação de risco" e o comando pedindo a afirmativa ERRADA. Afirmar que "não é necessário solicitar hemograma" está incorreto porque o estadiamento do nosso paciente ainda não terminou: se a prova do laço for positiva, ele é reclassificado para o Grupo B, no qual o hemograma completo é obrigatório segundo o Ministério da Saúde.

Raciocínio clínico

O quadro clínico de febre, cefaleia, mialgia e dor retro-orbitária em área endêmica estabelece a suspeita de dengue. O exame físico afasta choque (PA normal, tempo de enchimento capilar de 2 segundos) e não há sinais de alarme relatados (dor abdominal, vômitos persistentes ou visceromegalias).

Para fechar a conduta ambulatorial simples (Grupo A), é indispensável descartar sangramentos e realizar a prova do laço.

Se a prova do laço for positiva (presença de ≥ 10 petéquias na população pediátrica), o paciente migra automaticamente para o Grupo B. Nessa categoria, a dosagem de hematócrito e a contagem de plaquetas são obrigatórias para descartar hemoconcentração precoce. Declarar de antemão que o exame de sangue é dispensável ignora essa etapa da estratificação.

Por que acontece

A infecção pelo vírus da dengue induz lesão endotelial com aumento transitório da permeabilidade capilar e fragilidade microvascular. A prova do laço testa essa fragilidade antes do extravasamento plasmático evidente; se positiva, reflete maior risco de instabilidade hemodinâmica, exigindo o monitoramento laboratorial do hematócrito.

Conduta

Diretriz de Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde (2024):

Realizar a prova do laço, insuflando o manguito no ponto médio da pressão arterial ([PAS + PAD] ÷ 2) por 3 minutos em crianças e adolescentes. Desenhar um quadrado de 2,5 × 2,5 cm; a contagem de ≥ 10 petéquias caracteriza o teste como positivo.

Se o teste for negativo: Grupo A. Prescrever hidratação oral abundante em domicílio (calculada pelo peso: 60 mL/kg/dia, sendo um terço com sais de reidratação oral e dois terços com líquidos caseiros) e sintomáticos (dipirona ou paracetamol).

Se o teste for positivo: Grupo B. Manter em observação na unidade, iniciar hidratação oral supervisionada e coletar hemograma completo imediatamente. Não prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) nem derivados do ácido acetilsalicílico, que inibem a agregação plaquetária e aumentam drasticamente o risco de hemorragias.

Como isso cai nas provas

Febre de Chikungunya: o diferencial se faz pela presença de poliartrite intensa, simétrica e incapacitante, com acometimento preferencial de pequenas articulações e prova do laço tipicamente negativa.

Escarlatina: o que separa da dengue é o foco evidente com faringoamigdalite exsudativa, língua em framboesa e o exantema micropapular em lixa com sinais de Pastia e Filatov, além da ausência de dor retro-orbitária.

Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P): o que diferencia é o histórico de infecção prévia por SARS-CoV-2 há 2-6 semanas, febre alta por pelo menos 3 dias e evolução rápida para disfunção miocárdica com marcadores inflamatórios (ferritina e D-dímero) maciçamente elevados.