O que decide a resposta

"A glicemia de jejum e o teste de tolerância à glicose com 75g de glicose são exames utilizados para o diagnóstico". A estratégia diagnóstica do diabetes mellitus gestacional (DMG) baseia-se na glicemia de jejum no primeiro trimestre (ou início do pré-natal) e no TOTG 75g realizado entre 24 e 28 semanas para as gestantes que tiveram glicemia inicial normal (< 92 mg/dL).

Raciocínio clínico

O rastreamento e diagnóstico de DMG seguem um fluxo em etapas: na primeira consulta de pré-natal, solicita-se a glicemia de jejum. Valores entre 92 e 125 mg/dL fecham o diagnóstico de DMG imediatamente, sem necessidade de confirmação por outro teste. Se o resultado for < 92 mg/dL, a paciente realiza o TOTG 75g entre 24 e 28 semanas (jejum ≥ 92 mg/dL, 1h ≥ 180 mg/dL ou 2h ≥ 153 mg/dL definem DMG com apenas um ponto alterado).

Ao contrário do que propõe a alternativa B, o DMG é classicamente transitório: com a dequitação placentária e a queda abrupta dos hormônios contrainsulínicos, a grande maioria das pacientes normaliza a tolerância à glicose no pós-parto imediato.

No tratamento, as medidas não farmacológicas (dieta e exercício físico) controlam a maior parte dos casos; quando a terapia farmacológica é necessária, o padrão-ouro de escolha é a insulina, e não hipoglicemiantes orais como pilar inicial.

Por fim, o mau controle glicêmico exige vigilância fetal estrita e costuma antecipar o parto para a faixa de 37 a 38 semanas e 6 dias (ou antes, se houver sofrimento fetal), enquanto o intervalo de 39 a 40 semanas é reservado para gestantes com controle glicêmico adequado em uso de medicação.

Por que acontece

A partir da 20ª a 24ª semana de gestação, a placenta atinge seu pico de secreção de hormônios contrainsulínicos — destacando-se o lactogênio placentário humano (hPL), cortisol, estrogênio e prolactina.

Em mulheres com reserva pancreática limítrofe, a secreção de insulina não compensa esse aumento fisiológico da resistência periférica, culminando em hiperglicemia materna. Com a expulsão da placenta no parto, essa fonte hormonal cessa abruptamente e o metabolismo glicêmico tende a regredir ao padrão pré-gestacional.

Conduta

O rastreamento universal inicia com glicemia de jejum no primeiro trimestre: valor de 92 a 125 mg/dL diagnostica DMG; valor ≥ 126 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5%) fecha diabetes pré-gestacional (overt diabetes), segundo as diretrizes da FEBRASGO (2019/2023) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024).

Para as gestantes com glicemia < 92 mg/dL, aplica-se o TOTG 75g entre 24 e 28 semanas: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL — bastando um único valor alterado para confirmar o diagnóstico.

O tratamento inicial consiste em terapia nutricional e atividade física aeróbica moderada por 1 a 2 semanas; se mais de 20-30% dos valores do perfil glicêmico capilar permanecerem alterados (alvos: jejum < 95 mg/dL e 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL), inicia-se insulinoterapia. Antidiabéticos orais não são recomendados como primeira linha no Brasil devido à passagem placentária e à falta de segurança a longo prazo.

Como isso cai nas provas

Diabetes na gestação divide-se principalmente entre o diagnóstico laboratorial e o momento do parto:

• –Overt diabetes vs. DMG: o corte decisivo no primeiro trimestre é 92 a 125 mg/dL para DMG, enquanto valores ≥ 126 mg/dL definem diabetes pré-gestacional manifesto.
• –Momento do parto no DMG: DMG controlado apenas com dieta tolera aguardar até 40 semanas e 6 dias; DMG controlado com insulina resolve-se entre 39 e 39 semanas e 6 dias; e DMG com mau controle antecipa o parto entre 37 e 38 semanas e 6 dias.